Диссертация (1139628), страница 33
Текст из файла (страница 33)
Основу вестибулярной реабилитации при241одностороннейвестибулопатиисоставляютпроцессывестибулярнойкомпенсации, которые запускаются спонтанно после возникновения дефекта.Основнымипроцессовзадачамиадаптации,вестибулярнойстимуляцияреабилитациипроцессовявляетсясенсорногоускорениезамещенияиформирование адекватных стратегий поддержания равновесия. Нейронные сетиголовного мозга при функционировании в качестве единого целого способныреорганизовывать и воспроизводить утраченные вестибулярные функции.Исследования с использованием функциональной МРТ продемонстрировалифундаментальную роль в этом процессе лобной коры, а также структур,расположенных в правом полушарии в области теменно-височного соединения,включая теменно-островковую вестибулярную зону.Проведенное нами исследование показало достоверное уменьшениевыраженности головокружения и улучшение устойчивости по даннымстабилографии после проведения курса вестибулярной реабилитации у всехпациентов с острой односторонней вестибулопатией (p<0,05).
Однако упациентовсвестибулярнымнейронитомприначалевестибулярнойреабилитации в течение первого месяца от начала заболевания выраженностьголовокружения после реабилитации была достоверно меньше, а устойчивостьдостоверно лучше, чем при ее проведении на более поздних сроках (p<0,05).Это указывает на то, что более значимый эффект вестибулярной реабилитациидостигается при ее начале в первый месяц заболевания. Ряд авторов указываютна существование некого критического периода для реорганизации ЦНС послеееповреждения.Данныеразличныхмолекулярных,биохимическихибихевиоральных исследований поддерживают эту важную идею о том, чтопосле остро возникающей утраты вестибулярных функций существуетопределенныйпериоднаибольшейчувствительностиквоздействиюафферентных стимулов [37, 41, 90, 144, 145].Это период, в течение которого возможна самая эффективная нейрональная242реорганизация и оптимальное восстановление нарушенных функций.
Онограничен ранней стадией процесса восстановления и соответствует первомумесяцу после острого вестибулярного расстройства [37, 144, 145]. По нашимданным при более позднем начале вестибулярной реабилитации также выявленодостоверноеулучшениеустойчивостипациентовсодностороннейвестибулопатией, но остаточный дефект был больше, чем при проведениизанятий в течение первого месяца заболевания. Полученные нами данныепоказывают необходимость начала вестибулярной реабилитации больных содносторонней вестибулопатией в самые ранние сроки. Однако проведениевестибулярной реабилитации пациентам, которые обратились в более поздниесроки от начала заболевания, также целесообразно, поскольку приводит кчастичной компенсации утраченной вестибулярной функции.
У пациентовконтрольной группы с вестибулярным нейронитом, которым не проводиласьвестибулярная реабилитация, не было выявлено достоверной разницыввыраженности головокружения и показателях устойчивости по стабилографиипри сопоставлении результатов первичного осмотра и обследования через 2месяца,тоестьестественныепроцессывестибулярнойкомпенсациинедостаточны для быстрого и полного восстановления вестибулярной функции.Полученныерезультатыпоказываютбольшуюрольвестибулярнойреабилитации в формировании адекватных стратегий поддержания равновесияи стимуляции процессов вестибулярной компенсации у пациентов с остройодносторонней вестибулопатией. Динамика выраженности тревоги у пациентовс односторонней вестибулопатией также подтверждает необходимость болееранней постановки правильного диагноза и проведения эффективной коррекцииимеющейся вестибулярной дисфункции.
Только у пациентов, которым диагнозбыл поставлен в течение первого месяца и сразу начата вестибулярнаяреабилитация, выраженность тревоги после 2-х месячного курса занятийдостоверно уменьшилась и достигла нормальных значений.243Отсутствие достоверного снижения уровня тревоги в группах пациентов,у которых диагностика и реабилитация односторонней вестибулопатиипроводилась в более поздние сроки, могло быть обусловлено более длительнымсуществованием вестибулярной дисфункции и стрессовой ситуации, в которойнаходились пациенты. До обследования в клинике этим пациентам былодиагностировано сосудистое заболевание головного мозга с неблагоприятнымпрогнозом. Эти факторы также следует учитывать при ведении пациентов сдлительносуществующейвестибулярнойдисфункцией,вестибулярнойнедиагностированнойпосколькуреабилитациинарядуцелесообразноспериферическойназначениемкурсапроведениекоррекцииявляетсянеуклонноеэмоциональных нарушений.ОсобенностьюусугублениетеченияболезникохлеовестибулярныхМеньеранарушенийпомеревозникновенияповторяющихся приступов головокружения.
На начальных этапах заболеванияфлюктуирующиеслуховыеивестибулярныенарушениямогутвосстанавливаться после приступа практически полностью, однако по мерепрогрессирования заболевания остаточный дефект в межприступном периодестановится все более выраженным. При высокой частоте приступов нарастаниестепени кохлеовестибулярного дефицита возникает достаточно быстро. В такойситуации вопрос об эффективности вестибулярной реабилитации остаетсяспорным. В основе прогрессирования кохлеовестибулярных нарушений лежитнарастаниеэндолимфатическогогидропсаспериодическимразрывомрейснеровой мембраны и изменением электролитного состава эндолимфы, чтоприводит к дисфункции вестибулярных рецепторов.
При этом компенсаторныевозможности вестибулярной системы истощаются, особенно при частыхприступах [37, 41, 145]. Однако в ряде исследований было показано улучшениекачества жизни, уменьшение выраженности головокружения и неустойчивостиу пациентов с болезнью Меньера на фоне вестибулярной реабилитации [37,244145].Результаты видеонистагмографии и электрокохлеорафии у обследованныхнами пациентов с болезнью и синдромом Меньера показали, что у всехпациентов в межприступном периоде сохранялись признаки гипофункциивестибулярного лабиринта различной степени выраженности, а признакиэндолимфатического гидропса отмечались в 84% случаев.
Похожие результатыо высокой частоте выявления признаков вестибулярной дисфункции вмежприступном периоде болезни Меньера были продемонстрированы вотечественных и зарубежных исследованиях [15, 145]. Следует отметить, чтонарушение устойчивости у пациентов с болезнью Меньера в межприступномпериоде проявлялась при усложнении условий поддержания равновесия: втемноте, при ходьбе с поворотами головы, при ходьбе по одной линии. Этоспособствовало формированию у этих пациентов определенных поведенческихстратегий, направленных на уменьшение дискомфорта и неустойчивости за счетуменьшения движений головой и ограничения общей двигательной активности.Пациенты старались при ходьбе не поворачивать голову, смотреть строго подноги, поворачиваться всем корпусом.
Эти стратегии, уменьшая выраженностьголовокружения и неустойчивости при выполнении конкретной двигательнойпрограммы, тормозили процессы вестибулярной компенсации и приводили кограничениям в повседневной активности. Учитывая прогредиентное течениеэндолимфатического гидропса у пациентов с болезнью Меньера, проведениевестибулярной реабилитации мы сочетали снизкосолевой диетой имедикаментозной терапией (ацетазоламид и препараты бетагистина). По нашимданным применение только низкосолевой диеты и медикаментозной терапииприводило к достоверному уменьшению частоты приступов и выраженностиголовокружения,тогдакакобъективныепоказателиустойчивостипостабилографии и выраженность неустойчивости при ходьбе не улучшались.После добавления курса реабилитации на стабилоплатформе с БОС, достоверно245уменьшились и показатели выраженности головокружения, и улучшилисьобъективные показатели устойчивости по стабилографии, однако достоверногоулучшения показателей устойчивости при ходьбе с закрытыми глазами, споворотами головы и при тандемной ходьбе получено не было.
Это указываетна то, что вестибулярная реабилитация должна включать упражнения не толькона тренировку устойчивости при стоянии, но и упражнения на тренировкуустойчивостиприходьбе,требующиеболеесложнойвизуомоторнойкоординации. Без проведения этих упражнений усложнение программыподдержания равновесия в пробахс ходьбой без контроля зрения, приповоротах головы и при необходимости уменьшить площадь опоры приводилок клиническому проявлению недостаточной вестибулярной компенсации в видеусилениянеустойчивости.Присоставлениипрограммывестибулярнойреабилитации мы разработали упражнения направленные на формированиеэффективных стратегий поддержания равновесия при ходьбе.
Сочетание впрограммереабилитациитренинговнастабилоплатформесБОСивестибулярной гимнастики, включающей упражнения на устойчивость приходьбесусложнениемэффективность.Былодвигательныхполученонестратегий,толькопоказалодостоверноевысокуюуменьшениевыраженности головокружения и улучшение устойчивости по стабилографии,но и отмечалось достоверное улучшение показателей устойчивости при ходьбев усложненных пробах.Вестибулярная реабилитация имеет контекстныйхарактер, то есть тренируются и закрепляются именно те стратегии, которыебылимногократноцентральнымииспользованы,отделамисистемыоткорректированыподдержанияиравновесиязакреплены[37,145].Структуры, участвующие в регуляции движений, образуют функциональныесвязи, которые начинаются от различных зон коры больших полушарий,проходят через подкорковые образования или мозжечок и возвращаютсяобратно к коре [3, 4, 61, 62, 114, 232].
Вестибулярная реабилитация для246достижения эффективной вестибулярной компенсации должна обеспечиватьпоступление в ЦНС всех сенсорных стимулов, которые в норме участвуют врегуляции и реализации основных вестибулярных функций. Важно включение впрограммуреабилитацииупражненийнаправленныхнаобеспечениеправильной ориентации тела в пространстве, поддержание позы при стоянии иходьбе,сохранениеустойчивостиприразличныхдвиженияхголовы,изменениях направления и фиксации взора при ходьбе [37, 41, 144, 145].Проведенное нами исследование показало высокую эффективностьвестибулярной реабилитации у пациентов с болезнью Меньера в видеуменьшениявыраженностиголовокружения,улучшенияпоказателейстатического равновесия и устойчивости при ходьбе. Выявлена достовернобольшая эффективность программы реабилитации, включающей как тренингина стабилоплатформе с БОС, так и вестибулярную гимнастику, по сравнению спрограммой, включающей только тренинги на стабилоплатформе с БОС,особенно для улучшения устойчивости при ходьбе с усложнением двигательнойзадачи.
Это важно для профилактики падений, когда пациент попадает в среду сменяющимися зрительными и проприоцептивными стимулами, например, приходьбе по тротуару с большим количеством быстро идущих в разныхнаправлениях людей или движущимся параллельно потоком машин, при ходьбепо песку или снегу. Также эффективное лечение и реабилитация пациентов сболезнью Меньера способствовало достоверному уменьшению выраженноститревоги. Важность уменьшения выраженности тревожных и депрессивныхрасстройств особенно важна, поскольку нарушения эмоциональной сферы вомногом способствуют ограничению повседневной активности и инвалидизациипациентов с болезнью Меньера.По данным различных исследований была показана недостаточнаяэффективность вестибулярной реабилитации при двусторонней вестибулопатии247[37, 41, 145, 256], что обусловлено снижением компенсаторных возможностейвестибулярной системы при двустороннем снижении афферентрого потока отвестибулярных лабиринтов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
