Диссертация (1139584), страница 25
Текст из файла (страница 25)
Из недостатков разработанной методики можно отметитьнахождение врача-рентгенолога в зоне ионизирующего излучения во времяпроведения исследования и обязательное наличие аудиометра в кабинете КТ,которым в стандартных условиях кабинет не оснащен.При расчете результатов подвижности звукопроводящих структур (14анатомических структур) стандартное отклонение по каждому из показателейнаходилось в диапазоне от 1,9% до 12%, что свидетельствует о высокойдостоверности методики проведения фМСКТ с помощью специфическогораздражителя. На основании этого мы определили референсные значенияподвижности звукопроводящих структур при использовании специфическогораздражителя, которые были использованы в дальнейшей работе дляопределения причин нарушения звукопроведения при кондуктивной исмешанной тугоухости.Стоит отметить, что полученные данные полностью совпадают сосновами физиологии слуха, которые активно разработаны в 60-х годах ХХвека [72, 189, 190, 200, 201, 270, 296].Барабанная перепонка является объединяющим компонентом функцийнаружного, среднего и внутреннего уха, т.к.
особенности колебанийбарабанной перепонки неразрывно взаимосвязаны с колебаниями стремени вовальном окне [67]. Еще в 1942 г. Г. Бекеши показал, что центральная частьбарабаннойперепонкиприподачезвуковыхсигналовиспытывает184наименьшие колебания, совершая при этом вращательные движения.Наибольшие экскурсии барабанная перепонка совершает в ее нижней части, унижнего полюса: при воздействии звуков низкой частоты колебаниябарабанной перепонки в пределах около 0,5 мм, а под влиянием высокихчастот — в пределах 0,005 мм.
[75]. Генрих Кобрак (1963) выявилзависимость амплитуды колебаний барабанной перепонки от частотыпадающего на нее звука. Данные, полученные Кобраком, показали, чтоамплитуда колебаний барабанной перепонки обратно пропорциональначастоте падающей на нее звуковой энергии. При этом наибольшие колебаниябарабанная перепонка совершает под воздействием низких частот, низкихзвуков, которые обладают большей амплитудой, чем высокие [5, 75, 189, 190].На основании этого мы измеряли подвижность барабанной перепонки внижней трети, а полученные результаты средней амплитуды подвижностибарабанной перепонки равные 0,4±0,07 мм подтвердили результаты,полученные Кобраком и Бекеши.Одновременно с колебаниями барабанной перепонки происходитдвижение цепи слуховых косточек и столба воздуха в барабанной полости.Движение рукоятки молоточка почти полностью повторяется движениемнаковальни, длинный отросток, которой сочленяется с головкой стремени, иприводит в движение его подножную пластинку в овальном окне [2, 67, 75].Описанная авторами физиология передачи звука по слуховой цепи нашласвое отображение при фМСКТ в разработанной методике со специфическимраздражителем: средняя амплитуда подвижности рукоятки молоточка0,56±0,05мм,средняяамплитудаподвижностидлинногоотростканаковальни 0,37±0,04 мм, средняя амплитуда подвижности короткогоотростка наковальни 0,27±0,08 мм, средняя амплитуда подвижности головкистремени 0,25±0,05 мм, средняя амплитуда подвижности основания стремени0,33±0,05 мм, средняя амплитуда подвижности молоточко-наковаленногосочленения 0,45±0,05 мм, средняя амплитуда подвижности наковальнестременного сочленения 0,16±0,05 мм.185Также для дальнейшей работы мы рассчитали средние значениятолщины подножной пластины стремени (в передней трети 0,49±0,07 мм, всредней трети 0,55±0,05 мм, в задней трети 0,57±0,05 мм) и толщины ножекстремени (0,29±0,04 мм для передней ножки и 0,35±0,05 мм для заднейножки).
Мы нашли работу, в которой проводили замеры толщиныподножной пластины стремени в косых проекциях: толщина на уровнесерединыподножнойпластинысоставила0,27мм,науровнегоризонтального полукружного канала 0,48 мм [272]. Однако в работе неуказано референсное значение толщины, а замеры проводили по одной точке.Также в работе проводили замер ширины стремени на уровне его ножек (2,7мм), а не каждой ножки в отдельности.При посредстве барабанной перепонки и цепи слуховых косточекколебания трансформируются.
Доказано, что подножная пластина стременине производит поршнеобразных движений в овальном окне, а совершаетдвижения, которые сравнивают с ударами подошвы ноги без отрыва пятки отпола [72, 75, 175]. Именно этот характер движения подножной пластиныстремени удалось визуализировать с помощью фМСКТ и именно его мыназвали симптомом «дверцы».Неотъемлемой частью рычажной системы среднего уха являютсямышцы и связки среднего уха [2, 67]. Их функцией является защитавнутреннего уха от звуков высокой интенсивности, а также ограничениеискажений (нелинейности). Благодаря связкам цепь слуховых косточекподвижно подвешена к стенкам барабанной полости и может совершатьдвижения в разных направлениях [7, 11, 72].
Именно поэтому былипроведены замеры подвижности связочного аппарата барабанной полости,которые составили: средняя амплитуда подвижности передней связкимолоточка 0,71±0,07 мм, средняя амплитуда подвижности задней связкимолоточка 0,49±0,07 мм, средняя амплитуда подвижности верхней связкимолоточка 0,55±0,07 мм, средняя амплитуда подвижности заднемедиальнойсвязкинаковальни0,34±0,05мм,средняяамплитудаподвижности186стременной мышцы 0,43±0,045 мм, средняя амплитуды подвижностимышцы, натягивающей барабанную перепонку 0,67±0,07 мм.В Российской Федерации подобные работы не проводили, данные означениях подвижностизвукопроводящих структурсреднегоуха наосновании фМСКТ получены впервые.Разработанную методику фМСКТ слуховых труб проводили в режимединамическогосканированияиодновременнымпроведениемпробыВальсальвы (патент РФ на изобретение №2411908 ««Способ динамическоймультиспиральной компьютерно-томографической диагностики дисфункциислуховой трубы» от 03.09.2009 г.).
Данная методика проведения фМСКТслуховой трубы отличается от методики предложенной Yoshioka S. исоавторами (2013), при которой пациент сидел в кресле со спинкой,отклоненной на 45 градусов, и в течение динамического сканирования«шмыгал носом». [345]. Разработанная нами методика без использованияспециальных дополнительных средств (кресла со спинкой) и без подготовкипациента к исследованию является простой в использовании. Из недостатковразработанной нами методики можно отметить появление артефактов отдвижений головы пациента при «слишком усердном» проведении пробыВальсальвы. Данный артефакт легко устраним, если перед проведениемисследования объяснить пациенту его задачу и продемонстрировать пробуВальсальвы без движений головы.При расчете результатов подвижности хрящевой части слуховой трубы(по 3 точкам) стандартное отклонение по каждому из показателей находилосьв диапазоне от 0,9% до 6%, что также свидетельствовало о высокойдостоверности разработанной методики фМСКТ слуховых труб.
Рассчиталиреференсные значения подвижности хрящевой части слуховой трубы,которые были использованы также в дальнейшей работе.Слуховая труба является одной из наиболее важных вспомогательныхструктур среднего уха и имеет важное значение для проведения звука всреднем ухе [33, 261].
По мнению авторов ширина слуховой трубы на разных187участках различна: наибольший диаметр в области глоточного устья,наименьший – в области перешейка [11, 77, 203]. Эти данные подтвержденысредними значениями подвижности слуховойпомощьюфМСКТпоразработаннойтрубы, полученными сметодике:средняяамплитудаподвижности просвета в области перешейка составила 2,02±0,12 мм, средняяамплитуда подвижности просвета в области хрящевой части 3,31±0,35 мм,средняя амплитуда подвижности просвета в области глоточного устья7,94±0,55 мм.Дляосуществлениявентиляционнойфункциислуховойтрубынедостаточно простой анатомической проходимости слуховой трубы длявоздуха, важную роль играют процессы регуляции открытия и закрытияпросвета трубы [10]. Наиболее важным фактором для защиты уха являетсяфизиологическое закрытие трубы в состоянии покоя, она выполняет рольвоздуховода и клапана, регулирующего давление в среднем ухе [5, 7, 21, 75].Процессы открытия и закрытия (смыкания) хрящевой части слуховой трубытакже нашли отображение при фМСКТ слуховой трубы по разработаннойметодике (амплитуда смыкания хрящевой части по 3 реперным точкам быларавна 0) и были учтены в протоколе описания результатов фМСКТ.Подобные работы в Российской Федерации не проводили, данные означениях подвижности слуховой трубы на основании фМСКТ полученывпервые.Группу с кондуктивной тугоухостью составили 357 пациентов (457височных костей).
Из них женщин – 190 (53,2%), мужчин – 167 (46,8%).Средний возраст составил 45,3±1,47 лет. Спектр нозологических форм былпредставлен поражениями барабанной перепонки у 40 пациентов (11%),заболеваниями наружного уха у 43 пациентов (12%) и среднего уха у 274пациентов (77%). Одностороннее поражение было отмечено у 257 пациентов,двусторонне поражение – у 100 пациентов.
Аудиологическое исследованиебылопроведено всем пациентам. МСКТ было проведенововсехнаблюдениях, фМСКТ было проведено в 120 наблюдениях. Консервативное188лечение проведено 105 пациентам (146 височных костей), хирургическоелечение проведено 252 пациентам (311 височных костей).В 47 наблюдениях (10%) на основании данных МСКТ выявилипризнаки нарушения звукопроведения на уровне наружного уха. Из нихпричинами были в 49% костные разрастания, в 34% сужение просветанаружного слухового прохода за счет отечной кожи и в 17% нарушениепросвета наружного слухового прохода за счет экзостозов, холестеатомынаружного слухового прохода и мембранозной атрезии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
