Диссертация (1139584), страница 28
Текст из файла (страница 28)
Упациентов с нарушением звуковосприятия фМСКТ позволила выявитьглубокое захождение именно при функциональной пробе: у 6 пациентовсреднее захождение протеза в преддверие составило 2,05±0,13 мм, аамплитуда была равна 0мм, т.е. из-за раскрытия петли протез сместился впреддверие; у других 6 пациентов среднее захождение протеза в преддвериесоставило 2,01±0,11 мм, амплитуда при этом не была изменена, чтодоказывало неадекватную длину установленного протеза. Показателичувствительности, специфичности и точности фМСКТ в выявлении причиннарушения звуковосприятия после стапедопластики составили 93,1%, 97,2%и 95,8%, соответственно. Данные о подвижности протеза стремени наосновании фМСКТ при неудовлетворительном функциональном результатепосле стапедопластики получены впервые.Суммарные показатели чувствительности, специфичности и точностиМСКТ и фМСКТ в выявлении причин нарушения звукопроведения послестапедопластикисоставили97,3%,99,1%и98,2%,соответственно.Суммарные показатели чувствительности, специфичности и точности МСКТи фМСКТ в выявлении причин нарушения звуковосприятия послестапедопластики составили 94,7%, 97,9% и 96,7%, соответственно.
Наосновании приведенных данных, видно, что применение МСКТ совместно сфМСКТпозволяетповыситькачестводиагностикипричиннеудовлетворительного функционального результата после стапедопластики.Данные о совместном применении МСКТ и фМСКТ в диагностике причиннеудовлетворительного функционального результата после стапедопластикиполучены также впервые.В работе Gül A и соавторов (2014) показано, что при хроническомгнойном среднем отите результаты, выполненной КТ на дооперационномэтапе, играют роль «навигатора» для отоларингологов, хотя есть ограниченияв оценке результатов КТ [166]. В работе Ng JH и соавторов (2014) на199дооперационном этапе показаны показатели точности КТ в выявленииналичия кариозных изменений: горизонтального полукружного канала(точность 0.96), канала лицевого нерва (точность 0.76), крыши (точность0.92), молоточка (точность 0.85), наковальни (точность 0.92) и стремени(точность 0.73) [242].
Авторы приходят к выводу, что данные КТ несут оченьважную информацию перед планируемым вмешательством. В ряде работ упациентов с воспалительными изменениями среднего уха проводиликорреляцию данных КТ и интраоперационных находок, которая показала, чточувствительность, специфичность и прогнозирующая ценность КТ зависят отанатомической структуры, вовлеченной в патологический процесс [286, 307,329, 192, 346]. Но во всех этих работах авторы говорят о необходимостипроведения дооперационной КТ, как залога успешной хирургии уха.Наши результаты показали, что применение МСКТ и фМСКТ надооперационном этапе позволило выбрать оптимальную тактику веденияпациентов в 15,9% случаев.
Причем в 10,2% от количества пациентов,получившихконсервативноелечение,тактикабылаизмененасхирургической на консервативную. В 18,6% от количества пациентов,получившиххирургическоелечение,тактикабылаизмененасконсервативной на хирургическую. Также по результатам МСКТ и фМСКТвозможно изменение тактики хирургического лечения на более оптимальнуюв 35,6% случаев, что составляет 7% от 372 пациентов с проведеннымхирургическим вмешательством и 4,7% от 548 пациентов, которым провелилечение.Ukkola-Pons E.
и соавторы (2013) перед планируемой стапедопластикойпроводили замеры высоты ниши окна преддверия в одной точке покоронарным срезам с помощью КТ [318]. Авторы считают нишу окнапреддверия высотой 1,4 мм и более нормальной, 1,3 мм и менее – узкой, чтоповышает риск стапедопластики. Cavaliere M. и соавторы (2012) в своихисследованиях не выявили корреляции между диаметром протеза стремени,200однако авторы рекомендуют устанавливать протез меньшим диаметром приузкой нише преддверия и нависании в нее лицевого нерва [127].В описанных работах оценивали только ширину ниши окна передстапедопластикой, в то время как все анатомические структуры области окнапреддверия играют важную роль в проведении успешной стапедопластики.Поэтому мы оценили нишу окна преддверия по следующим параметрам:стенка канала лицевого нерва (нависание есть/нет), промонториальная стенка(нависание есть/нет), ширина ниши окна преддверия (разница междупроксимальной и дистальной высотой), форма ниши окна преддверия,максимальная толщина подножной пластины стремени, максимальнаятолщина ножек стремени, критическое расстояние до внутренней стенкипреддверия, наличие протрузии лицевого нерва, наличие расширенияводопровода улитки или преддверия.
Разработанный протокол МСКТисследования височных костей перед операцией на стремени (патент РФ наизобретение № 2491879 «Способ прогнозирования стапедопластики» от28.04.2012 г.) позволил оптимально планировать предстоящее хирургическоевмешательство на стремени и получить хороший функциональный результат,а разработанная таблица определения категории сложности стапедопластикипозволила избежать интраоперационных осложнений.показателичувствительности(95,24%)иДоказаны высокиеспецифичности(98,4%)дооперационного способа прогнозирования стапедопластики.Определение длины протеза стремени на дооперационном этапе влитературе дискутируются. Так, Kaftan H. И соавторы (2015) изучаликорреляцию между расстоянием от длинного отростка и до подножнойпластины стремени и необходимой длиной в 11 трупных височных костях[183]. При расчете протеза был прибавлен 1 мм на захождение протеза впреддверие.
Авторы выявили, что предложенной ими формуле расчета длиныпротеза в 27% наблюдений протез не заходил за подножную пластину.В 2011 году Maier T. и соавторы предложили интраоперационноизмерять расстояние от длинного отростка наковальни до подножной201пластины стремени с помощью телеманипулятора, погрешность которого поданным авторов составила 0,04мм[214]. Portmann D. И соавторы (2007)предложили прибавлять к интраоперационному замеру расстояния отдлинного отростка до подножной пластины 0,5 мм на толщину подножнойпластины стремени [260].Во всех вышеперечисленных попытках определения длины протезастремени замеры проводили до латерального края подножной пластиныстремени, частично учитывая расстояние на захождение в преддверие.
Мы жев разработанном протоколе дооперационного расчета длины протеза стременипосле получения изображений в динамическом (функциональном) режиме вкосой проекции измеряли расстояние от медиальной поверхности длинногоотростка наковальни до медиальной поверхности подножной пластиныстремени и прибавляли 0,35 мм. Т.к.
петлю протеза стремени фиксируют надлинном отростке наковальни, то соответственно, амплитуда протезастремени будет идентична амплитуде длинного отростка наковальни в норме,т.е. 0,35мм. Разработанный протокол дооперационного расчета длины протезастремени (патент РФ на изобретение №2452391 «Способ динамическогомультиспирально-компьютерногоопределениядлиныпротезатомографическогостременипридооперационногохирургическомлеченииотосклероза» от 11.01.2011г.
) позволил тщательно подготовиться к операциии получить удовлетворительный функциональный результат.Анализдиагностическойэффективностиприменяемыхметодикпозволил составить алгоритм обследования пациентов с помощью МСКТ ифМСКТ в зависимости от вида тугоухости (рис. 91).202Рис.91. Алгоритм КТ-диагностики патологических изменений височнойкости при кондуктивной и смешанной формах тугоухости.Лор-осмотрАудиологическоеисследованиеКондуктивнаятугоухостьСмешаннаятугоухостьПодозрение наотосклерозМСКТДля выявлениякондуктивногокомпонентаВыявление очаговотосклероза,тимпаносклероза,выраженный АСОСостояние послестапедопластикиМСКТПодозрение наотосклероз,тимпаносклероз,АСОВыявление очаговотосклероза,тимпаносклероза,выраженный АСОфМСКТфМСКТМСКТ+фМСКТ203ВЫВОДЫ1.Разработанная методика фМСКТ подвижных структур среднего ухапри раздражении специфическим раздражителем на частоте 1000 Гц иинтенсивностью, на 20 Дб превышающую пороговую, а также разработаннаяметодикафМСКТслуховыхтрубспробойВальсальвыявляютсяобъективными и высокоэффективными методами оценки функциональногосостояния звукопроводящих структур.2.Разработанные фМСКТ-критерии подвижных структур среднего ухапри неизмененном состоянии позволяют надежно подтверждать наличиепатологических процессов в среднем ухе.
При неизмененном состояниисредняя амплитуда подвижности рукоятки молоточка 0,56±0,05 мм, средняяамплитуда подвижности длинного отростка наковальни 0,37±0,04 мм,средняя амплитуда подвижности основания стремени 0,33±0,05 мм, средняяамплитуда подвижности молоточко-наковаленного сочленения 0,45±0,05 мм,средняяамплитудаподвижностинаковальне-стременногосочленения0,16±0,05 мм, среднее амплитуда подвижности хрящевой части слуховойтрубы 3,31±0,35 мм.3.Применение МСКТ позволяет определить уровень и характеризмененийнакаждомизэтаповзвукопроведенияспоказателямичувствительности – 95,2%, специфичности – 98,03%, точности – 97,1%.ФМСКТ-критериями кондуктивной тугоухости являются:ограничениеподвижности или неподвижность подножной пластины стремени (76%),признаки дисфункции слуховой трубы (16%), ограничение подвижности илинеподвижностьмолоточка(5%)иограничениеподвижностиилинеподвижность наковальни (4%). Чувствительность фМСКТ в диагностикепричин кондуктивной тугоухости составила 95,9%, специфичность – 98,3%,204точность – 97,5%.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
