Диссертация (1139584), страница 24
Текст из файла (страница 24)
Полученные данные необходимоиспользовать при планировании операции.***Применение МСКТ и фМСКТ на дооперационном этапе позволяетвыбрать оптимальную тактику ведения пациентов в 15,9% случаев. Причем в10,2% от количества пациентов, получивших консервативное лечение,тактика была изменена с хирургической на консервативную. В 18,6% отколичества пациентов, получивших хирургическое лечение, тактика былаизменена с консервативной на хирургическую.Также по результатам МСКТ и фМСКТ возможно изменение тактикихирургического лечения на более оптимальную в 35,6% случаев, чтосоставляет7%от372пациентовспроведеннымхирургическимвмешательством и 4,7% от 548 пациентов, которым провели лечение.Разработанный протокол МСКТ-исследования височных костей передоперацией на стременихирургическоепозволил оптимально планировать предстоящеевмешательствонастременииполучитьхорошийфункциональный результат, а разработанная таблица позволяет избежатьинтраоперационныхосложнений.Доказанывысокиепоказателичувствительности (95,24%) и специфичности (98,4%) дооперационногоспособа прогнозирования стапедопластики.178Разработанный протокол дооперационного расчета длины протезастремени позволяет тщательно подготовиться к операции и получитьудовлетворительный функциональный результат.179ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯТугоухость – стойкое ослабление слуха, при котором нарушаетсявосприятие звуков окружающего мира и речевая коммуникация.
В настоящеевремя глухота и клинически значимая тугоухость наблюдается у 13 млн.россиян, причем более миллиона больных – дети в возрасте до 18 лет. Одинноворожденный из тысячи рождается с тотальной глухотой или глубокойтугоухостью. Нарушения слуха выявляются у 14% россиян в возрасте 45-64года и у 30% жителей нашей страны в возрасте старше 65 лет [14, 68].Степень тугоухости может варьировать от незначительного сниженияслуха до полной глухоты.
Кондуктивная тугоухость вызывается препятствиемна пути проведения и усиления звука. Препятствие возникает на уровненаружного уха (пороки развития, серные пробки, опухоли, наружный отит)или среднего уха (травматическое повреждение барабанной перепонки ислуховых косточек, средний отит, адгезивный отит, тубоотит, отосклероз).Смешанная тугоухость развивается при одновременном влиянии факторов,вызывающих кондуктивную и нейросенсорную тугоухость [5, 7, 11, 16, 21].Дифференциальная диагностика между кондуктивной тугоухостью(поражением звукопроводящего аппарата) и нейросенсорной тугоухостью(патологией аппарата звуковосприятия) проводят при помощи аудиометрии иотоскопии.
У пациентов с кондуктивной тугоухостью при отоскопии могутвыявляться перфоративные или рубцовые изменения барабанной перепонки.В ряде случаев (рубцы в барабанной полости, сращения стремени, молоточкаи наковальни) изменения при проведении отоскопического исследования необнаруживаются [25, 28, 39, 50, 101, 109, 147, 165, 173, 266, 277, 321, 328,].Существенную помощь в процессе дифференциальной диагностикимеждукондуктивнойсравнительнаяоценкаинейросенсорнойвоздушнойитугоухостьюкостнойоказываетпроводимости.Прикондуктивной тугоухости воздушная звукопроводимость ухудшается, акостная сохраняется на нормальном уровне или даже улучшается. Для180нейросенсорной тугоухости характерно ухудшение как воздушной, так икостной проводимости [2, 7, 11, 21, 51, 62, 68].МСКТ широко используется для оценки костных изменений в височнойкости [30, 53, 208, 221, 224].
Современные компьютерные томографыобладают высочайшей разрешающей способностью, но позволяют получатьизображения только в статическом режиме. С появлением возможностидинамического сканирования стало возможным оценить функциональноесостояние органов и суставов [76, 292].Взависимостиконсервативныеотформы(слухопротезирование,тугоухостимогутфизиотерапия,применятьсямедикаментознаятерапия) и хирургические (тимпанопластика, мирингопластика, кохлеарнаяимплантация и др.) методы [18, 26, 36, 38, 79,137, 151, 171, 173, 210, 242, 268,280, 309, 313, 331, 343].
Так, например, после стапедопластики основнымипричинами ее неэффективности являются смещение протеза, облитерацияокна преддверия, а также неадекватная длина протеза стремени [112, 255, 264,248, 311]. МСКТ также не позволяет оценить функциональное состояниепротеза стремени.Цель работы - совершенствовать диагностику причин кондуктивной исмешанной тугоухости с помощью МСКТ, в том числе и функциональнойМСКТ (фМСКТ), для уточнения характера патологических изменений,определения показаний и объема хирургического вмешательства.Задачи исследования:7.Разработать протокол фМСКТ подвижных структур среднего уха.8.Изучить фМСКТ-изображения различных вариантов анатомическогостроения звукопроводящих структур и определить фМСКТ-критерии ихподвижности.9.Изучить МСКТ- и фМСКТ-семиотику при кондуктивной и смешаннойтугоухости.18110.
Оценить возможности МСКТ и фМСКТ в определении выбора тактикилечения, в планировании хирургического лечения, показаний кповторной операции.11. Определить роль МСКТ и фМСКТ в оценке состояния структуроперированного уха после стапедопластики при удовлетворительном инеудовлетворительном функциональных результатах.12. Разработать алгоритм диагностики патологических изменений височнойкости при кондуктивной и смешанной тугоухости.В исследовании приняли участие 628 пациентов (786 височных костей).Из них женщины составляли – 283 (54%), мужчины – 241 (46%). Среднийвозраст составил 42,8±2,95 года. 30 наблюдений (4%) были представлены 15здоровыми добровольцами. 103 наблюдения (13%) были представлены 89пациентами после перенесенной стапедопластики.
Кондуктивная тугоухость(58%) была выявлена у 378 пациентов (478 височных костей), смешанная(25%) – у 183 пациента (212 височных костей). Аудиологическоеисследование было проведено всем пациентам. МСКТ провели во всех 786наблюдениях в спиральном режиме в аксиальной проекции без наклонагентри с последующей постпроцессинговой обработкой, фМСКТ поразработанным методикам – в 246 наблюдениях. Консервативное лечениебыло выполнено у 175 пациентов (220 височных костей), хирургическоелечение – у 372 пациента (457 височных костей).МСКТ-исследования проводили на 64-спиральном компьютерномтомографеGeneralElectric «High SpeedVCT» и 320-спиральномкомпьютерном томографе Toshiba «Aquillion ONE» в спиральном режиме попрограмме костной реконструкции с толщиной среза 0,5 - 0,625 мм. Методикапроведения была стандартной и проводилась тонким срезом, что непротиворечит данным отечественных и зарубежных исследований [25, 53,221, 316, 328].ФМСКТ-исследования проводили на 320-спиральном компьютерномтомографе Toshiba «Aquillion ONE» в режиме динамического сканирования.182Впервые было создано 3 методики проведения данного исследования сразличными раздражителями звукопроводящей системы на основаниифМСКТ-исследований у 15 здоровых добровольцев (30 височных костей).Одну из разработанных методик ФМСКТ подвижных структур среднегоуха проводили в режиме динамического сканирования и одновременнымиспользованием баллона Политцера (патент РФ на изобретение №2405437«Способ динамической мультиспиральной компьютерно-томографическойдиагностики адгезивного среднего отита» от 03.06.2009 г.).
При расчетерезультатов подвижности звукопроводящих структур (6 анатомическихструктур) с помощью баллона Политцера стандартное отклонение покаждому из показателей оказалось достаточно большим (от 14% до 67%), чтодоказывает неточность средних значений подвижности. Это можно объяснитьтем, что подвижность напрямую зависит от степени воздействия воздухом наслуховую цепь, т.е. от степени сжатия пациентом груши баллона Политцера.Также при методике с помощью баллона Политцера у пациентов послеперенесеннойстапедопластикивозникаетрисксмещенияпротезавпреддверие под воздействием воздушной волны.
Все эти недостаткизаставили нас отказаться в дальнейшем от использования баллона Политцера.Еще одну из разработанных методик проводили также в режимединамическогосканированияиодновременнымпроведениемпробыВальсальвы (патент РФ на изобретение №2411909 «Способ динамическоймультиспиральной компьютерно-томографической диагностики адгезивногосреднего отита» от 03.09.2009 г.). При расчете результатов подвижностизвукопроводящих структур (6 анатомических структур) с помощью пробыВальсальвы стандартное отклонение по каждому из показателей обладалобольшой величиной (от 56% до 92%), что также доказывает недостоверностьсредних значений подвижности.
Это можно объяснить тем, что оценкурезультатов фМСКТ с помощью пробы Вальсальвы значительно затрудняютартефакты от непроизвольных движений головы пациента при проведении183исследования, что и заставило нас отказаться от данной методики вдальнейшем.Третью разработанную методику проводили в режиме динамическогосканирования с одновременным воздействием на звукопроводящие структурыспецифическим раздражителем – звуком (патент РФ на изобретение№2452382«Способдинамическоймультиспиральнойкомпьютерно-томографической диагностики адгезивного среднего отита» от 11.01.2011 г.,патентРФнаизобретение№2452390«Способдинамическоймультиспиральной компьютерно-томографической диагностики отосклероза»от 11.01.2011 г.).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
