Диссертация (1139584), страница 23
Текст из файла (страница 23)
Больному былапроведена МСКТ правой височной кости с оценкой по предложенномупротоколу. Угол между подножной пластиной стремени и верхней стенкойниши окна преддверия составил 97°. Затем в косой проекции измерили уголмежду подножной пластиной стремени и нижней стенкой ниши окнапреддверия – составил 103°. В косой проекции провели измерения шириныокна по трем замерам: 1 мм,1,5 мм и 1,9 мм соответственно.
Затемизмерили толщину ножек стремени на аксиальном срезе - 0,4мм. Измерилитолщину подножной пластины стремени по аксиальному срезу по тремзамерам: 0,8 мм, 0,9 мм и 1мм. Критическое расстояние составило 3,7 мм.На томограммах получили пневматизированную барабанную полость. Цепьслуховых косточек прослеживалась на всем протяжении. Несмотря наодностороннюю кондуктивную тугоухость,выявленысобеихсторон.очаги отоспонгиоза былиСледовательно,диагнозотосклерозподтвердился. Ниша окна преддверия широкая, нависания канала лицевогонерва и промонториальной стенки над окном преддверия не отмечалось.172Таким образом, дополнительных рисков для успешного проведенияоперации не было, что позволило предположить положительный прогнозстапедопластики. В последствие больному была выполнена «стандартная»поршневаястапедопластикасправатитановымпротезом-пистономнемецкой фирмы «Kurz», которая подтвердила точность полученныхМСКТ-данных.
Достигнут отличный функциональный результат операции(резерв улитки полностью исчерпан).В 14 наблюдениях, в которых отмечали нависание канала лицевогонерва над окном преддверия, была запланирована «прицельная» поршневаястапедопластика, то есть платинотомия осуществлена в той части основаниястремени, которая находилась на максимальном удалении от нависающеголицевогонерва.Коперациибылподготовленсоответствующийинструментарий (дополнительные микрокрючки, алмазная фреза и т.д.) и навыбор два имплантата: обычный титановый протез «пистон» (12 наблюдений)и «угловой пистон» (2 наблюдения). Данные МСКТ полностью совпали синтраоперационными находками.
В качестве примера приводим клиническоенаблюдение №3.Клиническое наблюдение №3Пациент С., 48 лет поступил в отделение клиники болезней уха, горлаи носа Первого МГМУ имени И.М.Сеченова. Направляющий диагнозотосклероз. Прогрессирующее снижение слуха справа в течение 9 лет.Аудиологическивыявленакондуктивнаятугоухостьсвыраженнымнейросенсорным компонентом справа, костно-воздушный разрыв (резервулитки) 30-40 дБ, то есть операция на стремени не только оправдана, ноимеет хорошие перспективы для улучшения слуха.
Больному была проведенаМСКТ правой височной кости по описанной выше методике. Обнаруженфактор риска – нависание канала лицевого нерва над окном преддверия (уголсоставил 72°, т.е. меньше 90°).173Таким образом, данные МСКТ позволили предположить осложненныйпрогноз стапедопластики. В связизапланирована «прицельная»с чем методом операции былапоршневая стапедопластика, то естьплатинотомия осуществлена в той части основания стремени, котораянаходилась на максимальном удалении от нависающего лицевого нерва.
Коперацииподготовлены:соответствующийинструментарий(дополнительные микрокрючки, алмазная фреза и т.д.) и на выбор дваимплантата: обычный титановый протез «пистон» и «угловой пистон»немецкойфирмы«Kurz».ДанныеМСКТполностьюсовпалисинтраоперационными находками.В 5 наблюдениях, в которых значительные технические трудностисоздавалмассивныйочаготоспонгиоза,обтурирующийнишуокнапреддверия, нависающий канал лицевого нерва и промонториальная стенка, врезультате чего ниша окна преддверия была крайне узкой, был выбрантрансканальный доступ, стапедопластика титановым протезом «пистон» сполнымудалениемотоочагаиподножной(стапедэктомия). Единый конгломерат подножнойочага отоспонгиозаприготовленнымипластинкистременипластинки стремени ибыл практически полностью удален дополнительномикрофрезами и микроложками.
В качестве примераприводим клиническое наблюдение №4.Клиническое наблюдение №4Пациент К.,31г. поступил в отделение клиники болезней уха, горла иносаПервогопрогрессирующееМГМУимениИ.М.Сеченова.Двустороннеебыстроснижение слуха с 12 летнего возраста, шум в ушах.Мать пациентки была оперирована по поводу отосклероза еще до еерождения, снижение слуха было также у деда по материнской линии. Упациенткивыраженная ломкость костей (пятьпереломов различныхкостей) и голубизна склер. То есть предполагается тяжелая (юношеская)174форма отосклероза, операции в таких случаях часто дают неполноценныйрезультат.
При МСКТ височных костей: кпереди от окна преддверияопределяется очаг отоспонгиоза, окружающий капсулу левого лабиринта,подножная пластинка слева резко утолщена (толщина составила 1,2мм вовсех трех замерах) ипредставлена единым конгломератом с очагомотосклероза, ниша окна резко сужена (высота во всех трех точкахсоставила 0,4мм). Эти данные позволили определить высокую степень рискастапедопластики.Выбран трансканальный доступ,стапедопластика титановымпротезом «пистон» немецкой фирмы «Kurz» с полным удалением отоочагаиподножнойтехническиепластинкитрудностистременисоздавал(стапедэктомия).массивныйочагЗначительныеотоспонгиоза,обтурирующий нишу окна преддверия, нависающий канал лицевого нерва ипромонториальная стенка, в результате чего ниша окна преддверия былакрайне узкой.
Единый конгломерат подножной пластинки стремени и очагаотоспонгиозабыл практически полностью удален подготовленнымимикроложками и микрокрючками.Слух улучшился уже в операционной.Шум в левом ухе практически исчез, головокружения не было.На основании вышеизложенного мы разработали таблицу определениякатегории сложности стапедопластики (таблица №38), с помощью которойотохирургу легче определить степень сложности стапедопластики и рискинтраоперационных осложнений.175Таблица №38.Таблица определения категории сложности стапедопластикиКатегорияМСКТ-критерииСтенка канала лицевогонерваПромонториальная стенкаШирина ниши окнапреддверия (разница междупроксимальной и дистальнойвысотой)Форма ниши окнапреддверияМаксимальная толщинаподножной пластиныстремениМаксимальная толщинаножек стремени0Рискотсутствует≥ 90º1Рискестьот 80º до 90º2Рисквысокий≤ 80º≥ 90ºот 80º до 90º≤ 80º≥0,5 мм0 – 0,5 мм≤ 0 ммТрапециевидная,прямоугольная≤1Критическое расстояние довнутренней стенкипреддверияНаличие протрузии лицевогонерваНаличие расширенияводопровода улитки илипреддверияПрямоугольная, ТреугольнаяТрапециевиднаяОт 1 мм до 1,5≥1,5 мммм≤ 0,6 мм≥ 0,6 мм≥1 мм≥ 2 мм≤ 2 мм≤1,5 мм-++-++Если все показатели попадают в графу с категорией «0», то мы считаем,что риска нет.Если хотя бы один из показателей попадает в графу с категорией «1» –риск есть.И в случае если один из показателей попадает в графу с категорией «2»– риск особенно высокий.ЧувствительностьМСКТвисочныхкостейпоразработанномупротоколу составила 95,24%, специфичность – 98,4%, точность – 96,79%.Данные МСКТ совпали с интраоперационными находками в 60 наблюдениях,176что можно объяснить выработкой оптимального МСКТ-протокола на этапеего разработки.Разработанный протокол МСКТ-исследования височных костей передоперацией на стременипозволил определить на дооперационном этапеправильную хирургическую тактику, провести тщательную подготовку коперации и, как следствие, получить хороший функциональный результат, атакже избежать частых в подобных случаях интраоперационных осложнений.7.4.
Дооперационный расчет длины протеза стремени.Дооперационный расчет длины протеза стремени провели у 41пациента (71 височная кость). Из них 37 пациентов имели отосклероз, 4пациента – разрыв наковальне-стременного сочленения. 11 пациентов имелиодностороннее поражение, 30 – двустороннее. Формула расчета длиныпротеза была применена в 100% наблюдений. Полученные при фМСКТ поформуле данные сравнивали с протоколами стапедопластики, которая былапроведена у всех пациентов данной подгруппы (71 височная кость).Нами впервые разработан протокол неинвазивной дооперационнойоценки длины протеза стремени (патент РФ на изобретение №2452391«Способ динамического мультиспирально-компьютерного томографическогодооперационного определения длины протеза стремени при хирургическомлечении отосклероза» от 11.01.2011г.).
После получения изображений вдинамическом режиме в косой проекции мы измеряли расстояние отмедиальной поверхности длинного отростка наковальни до медиальнойповерхности подножной пластины стремени и прибавляли 0,35 мм. Т.к. петляпротеза стремени фиксируется на длинном отростке наковальни, тосоответственно, амплитуда протеза стремени будет идентична амплитудедлинного отростка наковальни в норме, т.е. 0,35мм.Всем 41 пациентам (71 височная кость) перед стапедопластикойвыполнено фМСКТ височных костей и рассчитана длина протеза согласнонашейформуле.Затем пациентамбыла рассчитанадлина протеза177интраоперационно. Средняя длина протеза стремени, рассчитанная попредложенной формуле, составила 4,31±0,17 мм. Расстояние от медиальнойповерхности длинного отростка наковальни до медиальной поверхностиподножной пластины стремени составило от 3 мм до 4,7 мм (среднеезначение 4,06±0,28 мм).Разработанный протокол дооперационного расчета длины протезастремени с помощью фМСКТ перед операцией на стременипозволилпровести тщательную подготовку к операции и, как следствие, получитьхороший функциональный результат.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
