Диссертация (1139584), страница 22
Текст из файла (страница 22)
данные 78 пациентов(134 височные кости) для определения роли МСКТ и фМСКТ впланировании стапедопластики.7.1. Определение тактики ведения.Из всех 548 пациентов (677 височных костей) на основании данныхМСКТ и фМСКТ тактика ведения была изменена у 87 пациента (15,9%).Консервативное лечение было проведено у 176 пациентов (220височных костей).
У 18 пациентов (10,2%)тактика была изменена схирургической на консервативную.Хирургическое лечение было проведено у 372 пациентов (457височных костей). У 69 пациентов (18,6%) были выявлены показания дляхирургического вмешательства и тактика была изменена с консервативной нахирургическую.7.2. Определение хирургической тактики.Перед проведением МСКТ и фМСКТ височных костей у 73 пациентовпо данным отоскопии барабанная перепонка была интактна, по даннымаудиограммы была выявлена кондуктивная тугоухость (65%) или смешанная164тугоухостьскондуктивнымкомпонентом(35%),предварительнымдиагнозом являлся «отосклероз» и запланирована была стапедопластика.У 47 пациентов при проведении МСКТ и фМСКТ были выявленыочаги отосклероза в капсуле лабиринта и утолщение подножной пластиныстремени, при фМСКТ – неподвижность подножной пластины.
Т.е. диагноз«отосклероз» подтвердился и пациентам провели стапедопластику.У 5 пациентов при проведении МСКТ и фМСКТ было выявленоутолщениесвязочногоаппаратабарабаннойполостииналичиедополнительных тяжей вокруг слуховых косточек со снижением ихподвижности. Т.е. диагноз «отосклероз» не подтвердился, установлендиагноз «адгезивный средний отит», пациентам вместо запланированнойстапедопластики провели рассечение спаек.У 9 пациентов при проведении МСКТ были выявлены очагитимпаносклероза в аттике, которые фиксировали заинтересованные слуховыекосточки, а при фМСКТу 4 пациентов была выявлена неподвижностьголовки молоточка.
Т.е. диагноз «отосклероз» также не подтвердился,установлен диагноз «тимпаносклероз», пациентам вместо запланированнойстапедопластики провели аттикотомию с тимпанопластикой.У 12 пациентов при проведении МСКТ был выявлен разрыв слуховойцепи на уровне молоточко-наковаленного (2) и наковальне-стременногосочленения (10), при фМСКТ соответственно была выявлена подвижностьслуховых косточек до уровня разрыва и неподвижность после уровняразрыва. Т.е.
диагноз «отосклероз» также не подтвердился, был выявленразрывслуховойцепиипроведенаоссикулопластикавместозапланированной стапедопластики.Таким образом, из 73 пациентов на основании данных МСКТ и фМСКТвисочных костей у 26 пациентов (35,6%) удалось изменить планируемуютактику хирургическогосоставляет7%от372вмешательства на более оптимальную, чтопациентовспроведеннымхирургическимвмешательством и 4,7% от 548 пациентов, которым провели лечение.1657.3. Дооперационный способ прогнозирования стапедопластики.Дооперационный способ прогнозирования стапедопластики провели у37 пациентов (63 височные кости) с отосклерозом. Женщин – 58%, мужчин –42%.
11 пациентов имели одностороннее поражение, 26 – двустороннее.Протокол был применен в 100% наблюдений. Полученные при МСКТданные сравнивали с протоколами стапедопластики, которая была проведенау всех пациентов данной подгруппы (63 височные кости).Нами впервые разработан оптимальный, на наш взгляд, протоколМСКТ-исследования височных костей перед операцией на стремени (патентРФ на изобретение № 2491879 «Способ прогнозирования стапедопластики»от 28.04.2012 г.), который включает в себя следующие критерии оценкиобласти предстоящего воздействия:1) наличие (степень) нависания и целостность канала лицевого нерванад окном преддверия;2) наличие (степень) нависания промонториальной стенки над окномпреддверия;3) форма и ширина ниши окна преддверия;4) толщина ножек и подножной пластины стремени;5) расстояние (критическое) от подножной пластинки стремени довнутренней стенки преддверия.Наличие (степень) нависания канала лицевого нерва над окномпреддверия оценивали по измерению угла между подножной пластинойстремени и верхней стенкой ниши окна преддверия.
В косой проекции мыпроводили угол между подножной пластиной стремени и верхней стенкойниши окна преддверия, тем самым, определяя степень нависания лицевогонерва. При значении ≥90° считали, что нависания нет (49 наблюдений). Призначении ≤90° считали, что нависание есть (14 наблюдение) (рис.83).166АБРис.83.
Наличие (степень) нависания канала лицевого нерва над окномпреддверия. А – нависания лицевого нерва нет, Б - нависание лицевого нерва.Целостностьканалалицевогонерваоценивалинаоснованииотсутствия наличия дефектов в костной стенке. Наличие дефекта размеромдо 6 мм в костной стенке канала (протрузия) отметили в 6 наблюдениях(рис.84).Рис.84. Целостность канала лицевого нерва.
Протрузия лицевого нерва 0,4мм.Наличие (степень) нависания промонториальной стенки над окномпреддверия оценивали в косой проекции по измерению угла междуподножной пластиной стремени и нижней стенкой ниши окна преддверия,тем самым, определяя степень нависания промонториальной стенки. При167значении ≥90° считали, что нависания нет (54 наблюдений). При значении≤90° считали, что нависание есть (9 наблюдение) (рис.85).АБРис.85.
Наличие (степень) нависания промонториальной стенки надокном преддверия. А – нависание есть, Б – нависание нет.Измерения ширины ниши окна преддверия проводили в косойпроекции по трем замерам(рис.86):1)линия, проведенная по подножной пластине стремени;2)линия, проведенная в середине ниши окна преддверия истрого параллельная 1-ой линии;3)линия, проведенная на «выходе» ниши окна преддверия истрого параллельная 1-ой и 2-ой линиям;АБРис.86. Замер ширины ниши. А – широкая ниша окна преддверия, Б – узкаяниша окна преддверия.168При значении ≥1мм, 1,5мм и 1,9мм соответственно линиям считали,что ниша окна преддверия широкая (45 наблюдений). При значении ≤1мм,1,5мм и 1,9мм соответственно линиям считали, что ниша окна преддверияузкая (18 наблюдений).Форма ниши окна преддверия складывалась на суммации полученныхвышеперечисленных данных: наличии нависания канала лицевого нерва ипромонториальной стенок, а также ширины ниши.
Прямоугольная формабыла отмечена в 18 наблюдениях, трапециевидная – в 32 наблюдениях,треугольная – в 13 наблюдениях (рис.87).87.2°(2D)БАВРис.87. Формы ниши окна преддверия. А – прямоугольная форма, Б –трапецевидная форма, В – треугольная форма.169Толщину подножной пластины стремени проводили по аксиальномусрезу по трем замерам (рис.88):1) Замер в передней части подножной пластины, на уровнеприкрепления передней ножки стремени.2) Замер в средней части подножной пластины.3) Замер в задней части подножной пластины, на уровнеприкрепления задней ножки стремени.Рис.88. Замер толщины подножной пластины стремени в трех точках.Максимальная толщина подножной пластины 1,3 мм.При значении ≤08мм, 0,9мм и 1мм соответственно линиям считали,что толщина подножной пластины стремени не создает дополнительныхтрудностей (32 наблюдения).
При значении ≥08мм, 0,9мм и 1ммсоответственно линиям, считали, что подножная пластина стремениутолщенаисоответственносоздастдополнительныетрудности(31наблюдение).Толщину ножек стремени измеряли на аксиальном срезе в их среднейчасти. При значении толщины ≤0,6мм считали, что ножки не утолщены (52наблюдения). При значении толщины ≥0,6мм считали, что ножки утолщены(11 наблюдений) (рис.89).170Рис.89. Замер толщины ножек стремени. Передняя ножка стремениутолщена до 1,1 мм.Критическое расстояние до внутренней стенки преддверия измеряли вкосой проекции по линии, которая перпендикулярна подножной пластинестремени и проведена от ее внутренней поверхности до внутренней стенкипреддверия.
При расстоянии ≥2мм трудности не предполагали (58наблюдений). При расстоянии ≤2мм требовалась особая осторожность припроведении платинотомии или стапедэктомии (5 наблюдений) (рис.90).АБРис.90. Критические расстояния до медиальной стенки преддверия. А –критическое расстояние меньше 2 мм, Б – критическое расстояние больше2мм.Во всех 63 наблюдениях была проведена стапедопластика попредварительнопроведенномупротоколу.Причемпациентам(44171наблюдения), у которых ниша окна преддверия была широкая, нависанияканала лицевого нерва и промонториальной стенки над окном преддверия неотмечалось, была выполнена «стандартная»поршневая стапедопластикатитановым протезом «K-Piston» немецкой фирмы Kurz.
В качестве примераприводим клиническое наблюдение №2.Клиническое наблюдение №2Пациент З., 27лет поступил в отделение клиники болезней уха, горла иноса Первого МГМУ имени И.М.Сеченова. Предположительный диагнозотосклероз. Кондуктивная тугоухость справа в течение 3-х лет, шум вобоих ушах, костно-воздушный разрыв справа лишь около 20 дБ, то естьминимальный для того, чтобы операция на стремени была оправдана ивыраженная нейросенсорная тугоухость с обеих сторон. Таким образом,требовалась досканальная дооперационная оценкаклинического случая,чтобы исключить дополнительные риски операции.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
