Диссертация (1139578), страница 12
Текст из файла (страница 12)
В.С. Братанов (1971), исследовав ПСС макро-микроскопическимметодом (увеличение в 6-42 раза; 157 препаратов, трупы людей от периодановорожденности до 80 лет) выявил наличие предсердно-желудочкового узлав 96,3% случаев, правой ножки пучка Гиса – в 94,8%, левой –в 92,1%случаев.Наиболее детально в последние годы ПСС исследовал гистологическими электронно-микроскопическим методами А.В. Чукбар (2001), изучивший еена препаратах 100 сердец людей, умерших от травм, инсульта и другихпричин в возрасте от 1 года до 60 лет.
По данным автора, в состав ПССвходят два типа клеточных структур – миоциты узла (1-го типа) ипроводящие сердечные миоциты (2-го типа), расположенные в проводящихмышечных волокнах Пуркинье. Приизучении 5 сердец (внезапнаякоронарная смерть; возраст не указан) выявлены различия между этимидвумя типами клеток (Мурванидзе Л.А., 1979). По этим данным, миоциты 1го типа характеризуются высокой активностью систем дыхательного иокислительногофосфорилирования,цитохромоксидазы,дегидрогеназыянтарной кислоты, умеренным наличием гликогена и большим содержаниеммитохондрий.Миоциты2-готипаотличаютсянизкойактивностьюперечисленных ферментных систем, малым содержанием митохондрий,высоким содержанием гликогена, высокой активностью дегидрогеназыяблочной кислоты, гликолитических ферментов и НАД- и НАДФ-диафораз.По данным А.В.
Чукбара (2001), размеры проводящих клетокувеличиваются от синусно-предсердного узла в дистально направлении (кпредсердно-желудочковому узлу, пучку и его ножкам). Синусно-предсердный62узел, согласно представленным материалам, характеризуется значительнымсодержанием плотной соединительной ткани и наименьшими размерамипроводящих кардиомиоцитов.
В этом узле имеются зоны, различающиеся поориентации мышечных клеток, эластических и коллагеновых волокон,присутствием одиночных и группами расположенных кардиомиоцитов. А.В.Чукбар (2001) показал, что в периартериальной зоне мышечные исоединительнотканные элементы расположены в виде «муфты», а впромежуточной и периферической зонах – в виде трехмерной сети. По егоданным, в 29% случаях имеются отходящие от узла проводящие пучки кмиокарду правого предсердия и мышечной оболочке верхней полой вены.Анализируя гистотопографию и архитектонику предсердно-желудочковогоузла, автор пришел к выводу, что его состав сравнительно однороден ипредставлен кардиомиоцитами 1-го типа, расположенными без строгойориентации. Этот узел в 91% случаев отграничен от миокарда предсердийсоединительнотканными и жировыми прослойками, в 9% - он контактирует ссубэндокардиальными мышечными пучками волокон. Начальные фрагментыножек пучка Гиса также формируются аналогичными мышечными клетками.По мнению А.В.
Чукбара (2001), на протяжении стволовой части левойножки и отрезка правой ножки до перегородочно-краевой трабекулыпроисходит постепенная смена миоцитов 1-го типа на проводящиемышечные волокна, что позволяет рассматривать указанные участки ножеккак своеобразные «переходные»зоны. Показано также, что в ветвях левойножки и в периферическом отеле правой ножки толщина проводящихмышечных волокон увеличивается.Представляются также значимымиданные этого автора о том, что ножки предсердно-желудочкового пучкаизолированы от миокарда желудочков рыхлой волокнистой соединительнойтканью. Подобная «изоляция» образований ПСС соединительнотканнымимуфтами (вокруг обоих узлов и предсердно-желудочкового пучка) укрепляетэти структуры, делает их более ригидными и участвует, тем самым, вформировании «мягкого скелета» сердца (Чукбар А.
В., 1991).63Представляют определенный интерес данные В.С. Братанова и др.(1994), полученные при изучении 400 препаратов сердца людей разноговозраста и указывающие на широкую индивидуальную изменчивостьэлементов ПСС в постнатальном онтогенезе. Ее размах, по данным авторов,нарастает с возрастом (диапазон изменчивости у людей старше 50 лет шире,чем в возрасте 18-40 лет). В детском возрасте преобладающей являетсядиффузность и низкая степень дифференцированности элементов ПСС, взрелом возрасте выявляется преимущественно «концентрированная форма»структурной организации проводящей системы сердца.
Авторы отметилиистончение пучков ПС и вовлечение ее элементов в дегенеративнодистрофические процессы при старении. К сожалению, авторы не указываютна конкретные морфологические проявления заявленных положений, однако,отмечают, что индивидуальная изменчивость ПСС зависит от размеров иформы сердца. Более детально эти положения не обсуждаются.ПоданнымА.В.Чукбара(1983),изучившегогистологическипрепараты сердца 112 людей обоего пола в возрасте 18-87 лет, определяютсядве крайние формы структурной организации ПСС - концентрированная идисперсная (диффузная).
При концентрированной форме в миокарде имеетсявысокаяконцентрацияпроводящихмиоцитов,формирующихмногочисленные проводящие пучки (латеральные, медиальные, верхние,нижние, передний и задний горизонтальные, восходящий и межузловыепучки; пучки, связанные с предсердно-желудочковым узлом, проксимальныеи дистальные ветви обеих ножек предсердно-желудочкового узла). Придисперсной форме миоциты ряда пучков рассеяны и ПСС состоит только изсинусно-предсердного узла с отходящими от него медиальными ивосходящими пучками, предсердно-желудочкового узла и пучка, а такженожек пучка без их проксимальных и дистальных ветвей (последние имеютсятолько у левой ножки).
В этой же работе автор показал, что в строении итопографии узлов и пучков имеются большие индивидуальные различия(особенно в синусно-предсердной части ПСС), касающиеся длины, толщины,64ширины проводящих структур, особенностей их расположения в стенкахкамер сердца, взаимоотношений с структурами сердца – пограничнымгребнем, овальной ямкой, заслонками нижней полой вены и венечногосинуса, правым предсердно-желудочковым клапаном. Интересно такжемнение автора о том, что различия в глубине расположения предсердножелудочкового узла и правой ножки предсердно-желудочкового пучка восновном связаны с толщиной межпредсердной и межжелудочковойперегородок.Проведенный литературный анализ показал, что вопросам иннервациии кровоснабжения сердца посвящено не менее трети оригинальных работ поморфологии этого органа.
Более того, по этим вопросам опубликованысводки и монографии, ставшие классическими в области морфологическихисследований (Тихомиров М.А., 1900; Огнев Б.В., Саввин В.Н., СавельеваЛ.А., 1954; Давиташвили Н.А., Комахидзе М.Э., 1967;Кованов В.В.,Аникина Т.И.; 1974, Новиков И.И., 1975, 1990; Шайдаков М.Е., 2011). Какизвестно, симпатические волокна к сердцу идут в составе сердечных нервовот правого и левого симпатических стволов, а парасимпатические достигают органа по сердечным ветвям блуждающих нервов. Вопросаманатомии различных источников иннервации сердца, афферентных нервныхпроводников,экстраорганныхсердечныхсплетенийпосвященыисследования К.И. Кульчицкого (1962); Л.М. Кулагина (1969); Е.М.
Крохина(1970); А.П. Талалуева (1971); Р.-С.А. Стропуса (1982); Ю.Г. Стовичека(1983); С.О. Тренина (1994, 1995); изучению архитектоники интрамуральныхнервов и ганглиев у этого органа в норме, патологии и эксперименте –работы Ю.Н. Сушкова (1959); Л.Н. Бадаевой (1966), О.П. Стуловой (1968);Г.А. Победоносцева (1969); Э.А. Осипова (1972); Г-П.И. Сабалиса, 1972;Э.М. Русова (1977); И.Н.
Полунина и др. (1996).Артерии сердца отходят от луковицы аорты, в области ее синусов.Различают правую и левую венечные артерии. Правая венечная артерия,отходит от правого синуса и идет вправо под ушко правого предсердия,65проходит в венечной борозде, огибает правую поверхность сердца и следует поего задней поверхности влево. Наиболее крупной ветвью этой артерии являетсязадняя межжелудочковая ветвь, идущая по одноименной борозде к верхушкесердца, как это было показано в исследовании И.А.
Горячевой (2012),изучавшей варианты архитектоники венечных артерий на фиксированных иполимерно-бальзамированных препаратах (195 наблюдений, люди в возрасте22-74 лет). Левая венечная артерия отходит от левого синуса аорты и сразуразделяетсянапереднююмежжелудочковуюиогибающуюветви.Межжелудочковая ветвь проходит по передней поверхности сердца водноименной борозде, отдавая ветви к правому и левому желудочкам ипередней части межжелудочковой перегородки. Огибающая ветвь следуетназад в венечной борозде и достигает задней межжелудочковой борозды.Артериальное русло сердца рассматривается как единая «замкнутая»система, состоящая из 8-10 порядков артериальных ветвей, связанныхвнутри- и межкоронарными анастомозами, значимость которых во многомопределяется типом кровоснабжения сердца (Петровский Б.В., 1966;Дубинина Р.В., 1968; Коробкеев А.А.
и др., 2012). Типам кровоснабжениясердца – наиболее распространенному равномерному (68%), правовенечному(24%) и левовенечному (8%) посвящены исследования Л.А. Тарасова (1979).Среди них отмечаются наиболее типичные для человека правовенечный исредне-правый типы, а также равномерный, левовенечный и средне-левыйтипы (Дубинина Р.В., 1968). По данным К.А. Джапаридзе (1980),правовенечный тип васкуляризации сердца отмечается в 84,8%, равномерныйи левовенечный типы являются редкими (8,2% и 7,0% соответственно).Имеются и другие материалы о том, что правовенечный и левовенечныйтипы выявляются с одинаковой частотой (44% и 42%), а равномерный типприсутствует существенно реже (14%), (Кипиани Э.Г., 1977).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
