Диссертация (1139574), страница 24
Текст из файла (страница 24)
Установлено, что при наличиинаследственной предрасположенности в 4,6 раза (87,5% против 19%) чащерегистрировалось отсутствие полного выздоровления.Данные генетического исследования (глава 3.6) показали, что присопоставлении результатов генетического исследования с клиникой акне у всехпациентов (N=15) с мутантным аллелем rs113469275 T595C Stop919Arg генаLCN2, независимо от чувствительности и резистентности к ИТ, регистрироваласьсредняя степень тяжести вульгарных папуло-пустулезных и поздних акне.Наследственную предрасположенность имели 80% больных. Больные с позднимиакне (N=8) отмечали дебют заболевания уже в юношеском возрасте, которое непроходило даже в третьем десятилетии. Эта форма дерматоза по данным Dreno B.с соавт., (2013 г.) [221] получила определение поздние акне стойкого течения.
Всоответствии с этим обе формы объединены в таблице 22.Таблица 22 – Распределение больных акне средней тяжести, обследованных сучетом некоторых генетических маркеров.Среди больных акне средней степени, обследованных на наличиемутантного аллеля гена LCN2, число пациентов с отсутствием и наличиемрецидивов заболевания было одинаковым (47,8% и 52,3%). В первом случаеналичие мутантного аллеля гена обнаружено в 2,9 раза реже (18,2% против 52,4%)(χ2 Пирсона, p<0,05), а наследственная отягощенность по акне анамнестическизарегистрирована в 2,1 раза реже (32,3% против 67,7%) (χ2 Пирсона p<0,05).Можно полагать, что анамнестические данные могут являться косвенным163критерием наличия генетических мутаций у данной группы больных, что можетотразиться на эффективности терапии.Чтобы подтвердить роль наследственного фактора, проведен анализ частотырецидивов после терапии ИТ по всей выборке больных.
Дан сравнительныйанализэффективноститерапииприналичиинаследственнойпредрасположенности при использовании низких доз у больных с со среднейстепенью тяжести и стандартных доз – при тяжелой степени. Таких больных свульгарными папуло-пустулезными акне было 54 и 14, соответственно, впоздними акне – 33 и 6.
Использован критерий χ2 Пирсона (Рисунок 87).14,5Наследственность не отягощена58,312,8Наследственность отягощена85,10102030405060708090Вульгарные папуло-пустулезные акне тяжелой степени. Лечение стандартными дозамиВульгарные папуло-пустулезные акне средней степени. Лечение низкими дозамиРисунок 87 – Частота рецидивов у больных вульгарными папуло-пустулезнымиакне средней степени тяжести при лечении ИТ с учетом наследственнойпредрасположенности (%).Рецидивы акне у больных с вульгарными папуло-пустулезными акнесредней степени при наличии наследственной предрасположенности возникали в1,5 раза чаще при лечении низкими дозами ИТ, чем при отсутствии таковой,(85,1% против 58,3%) (χ2 Пирсона, p<0,05).
При лечении вульгарных акнетяжелой степени стандартными дозами число рецидивов не зависело от наличияили отсутствия наследственной отягощенности (12,8% и 14,3%, соответственно)(χ2 Пирсона, p>0,05).164Далее проведено сравнение длительности курсов терапии больныхвульгарными папуло-пустулезными акне средней тяжести низкими дозами ИТ итяжелойстепени–стандартнымидозамиприналичиииотсутствиинаследственной отягощенности (Таблица 23, рисунках 88, 89).Таблица 23 – Длительность курсов терапии ИТ у больных вульгарнымипапуло-пустулезными акне средней и тяжелой степеней при наличии и отсутствиинаследственной предрасположенности к акне.Клиническая форма акнеВульгарные папуло-пустулезные акнесредней степени (N=71)Вульгарные папуло-пустулезные акнетяжелой степени (N=108)Наследственная предрасположенностьВыявленаОтсутствует7,1±0,8*6,0±0,9*7,2±0,96,9±0,8*Наличие достоверных отличий в группахРисунок88–Длительностькурсов терапии ИТ у больныхвульгарнымипустулезнымипапулоакнесреднейстепени при наличии и отсутствиинаследственнойпредрасположенности к акне.При лечении больных вульгарными папуло-пустулезными акне среднейстепени низкими дозами ИТ при наличии наследственной предрасположенностидлительность курса терапии была достоверно больше практически на один месяц,чем при ее отсутствии (7,1±0,8 против 6,0±0,9, соответственно) (р<0,05).165Рисунок 89 – ДлительностькурсовтерапиибольныхИТувульгарнымипапуло-пустулезнымитяжелойстепениналичиииакнеприотсутствиинаследственнойпредрасположенности к акне.При вульгарных папуло-пустулезных акне тяжелой степени при лечениистандартными дозами эти отличия у пациентов с наличием наследственнойотягощенности и без нее отсутствовали (7,2±0,9 и 6,9±0,8) (р>0,05).Аналогичный анализ частоты возникновения рецидивов заболевания послетерапии ИТ проведен и для больных поздними акне средней степени тяжести(N=33) низкими дозами и тяжелой степени (N=6) – стандартными дозами приналичии и отсутствии наследственной отягощенности (Рисунок 90).Наследственная отягощенностьотсутствует9,8Наследственность отягощеннностьимеется23,30510152025Рисунок 90 – Частота регистрации рецидивов у больных поздними акне среднейстепени тяжести при лечении низкими дозами ИТ при наличии и отсутствиинаследственной отягощенности (%).166Рецидивы поздних акне средней тяжести после лечения низкими дозами ИТпри наличии наследственной предрасположенности регистрировали достоверно в2,4 раза чаще, чем при отсутствии таковой (23,3% против 9,8%) (χ2 Пирсона,р<0,05).
Среди больных поздними акне тяжелой степени с рецидивамизаболевания было 6, при наследственной предрасположенности всего 5 больных.Длительность курсов терапии ИТ у больных поздними акне средней итяжелойстепенейприналичиииотсутствиинаследственнойпредрасположенности к акне представлена на таблице 24, рисунках 91,92.Таблица 24 – Длительность курсов терапии ИТ у больных поздними акне среднейи тяжелой степеней при наличии и отсутствии наследственнойпредрасположенности к акне.Клиническая форма акнеПоздние акне средней степени (N=177)Поздние акне тяжелой степени (N=72)Наследственная предрасположенностьВыявленаОтсутствует7,2±0,7*6,1±0,8*7,5±1,17,1±0,9*Наличие достоверных отличий в группахРисунок 91 – Длительностькурсов терапии ИТ у больныхпозднимистепенейотсутствииакнеприсреднейналичииинаследственнойпредрасположенности к акне.При лечении больных поздними акне средней степени низкими дозами ИТпри наличии наследственной предрасположенности длительность курса терапии167была достоверно больше, более чем на один месяц, чем при ее отсутствии (7,2±0,7против 6,1±0,8, соответственно) (χ2 Пирсона, р<0,05).Рисунок 92 – Длительностькурсов терапии ИТ у больныхпозднимиакнестепенейприотсутствиитяжелойналичииинаследственнойпредрасположенности к акне.При поздних акне тяжелой степени отличия в длительности курса терапиистандартными дозами ИТ у больных с наличием и отсутствием наследственнойпредрасположенности не выявлены (7,5±1,1и 7,1±0,9) (χ2 Пирсона, р>0,05).Полученныенаследственнойданныенагляднопредрасположенностисвидетельствуют,пациентамсчтопривульгарныминаличиипапуло-пустулезными и поздними акне средней степени тяжести целесообразноиспользовать стандартные дозы ИТ.3.8.6.
Лечение больных папуло-пустулезными и поздними акнестойкого течения средней тяжести с наследственной предрасположенностьюстандартными дозамиВ связи с этим больных с вульгарными папуло-пустулезными (N=35) ипоздними акне стойкого течения (N=30) средней степени тяжести, имеющихнаследственную предрасположенность к заболеванию, в дальнейшем лечилистандартными дозами ИТ (0,4-0,6 мг/кг/сут.).
Курсовая доза – 100-108 мг.168Длительность лечения при вульгарных папуло-пустулезных акне составила6,8±0,7 мес., при поздних акне – 6,2±0,8 мес. Клиническое выздоровление поокончанию курса терапии наступило в 100% случаев. Рецидивы заболевания втечение 3 лет после окончания курса терапии зарегистрированы при вульгарныхпапуло-пустулезных акне у 4 больных (11,4%), при поздних акне – у 2 (6,7%). Посравнению с больными, получавшими низкие дозы ИТ, это реже в первом случаев 7,5 раза (11,4% против 85,1%), а во втором – в 2,9 раза (6,7% против 23,3%).Учитывая вышеизложенное, предложены следующие схемы лечениябольных акне средней тяжести с учетом наличия/отсутствия наследственнойпредрасположенности.Таблица 25 – Рекомендуемые схемы лечения стандартными и низкими дозами ИТпри акне средней тяжести у больных с наследственной предрасположенностью.Клиническая форма акнеВульгарные папуло-пустулезныеакне средней степени тяжестиПоздние акне средней степенитяжести стойкиеПоздние акне средней степенитяжести позднего дебютаСуточнаядозамг/кг/день0,4-0,6Кумулятивная Длительностьдоза (мин.лечения (мес.)макс.), мг100-1086-80,4-0,6100-1085-70,2-0,444-1004-6Клинический опыт лечения инверсных акне 2 степени показал, чтоиспользование ИТ в виде монотерапии не дает желаемого клинического эффекта(рецидивы в 48,6%).
Поэтому, рекомендуется использовать комбинированнуютерапиюсиспользованиемантибиотиков,дезинтоксикационнойтерапии,витаминов, иммунных препаратов и др, что нашло отражение в публикациях[87,135,326].169Глава 3.9. Динамика иммунологических показателей после леченияЭффективность лечения больных различными клиническими формами акнеоценена через 6 месяцев по динамике экспрессии TLR2,4,9 на мононуклеарныхлейкоцитах периферической крови и уровню α-дефенсина HNP1.Проведен сравнительный анализ показателей экспрессии TLR2,4,9 прииспользовании низких доз ИТ при вульгарных папуло-пустулезных и позднихакне средней степени тяжести и стандартных доз и при тех же формах снаследственной предрасположенностью.Таблица 26 – Динамика экспрессии TLRs на мононуклеарных лейкоцитахпериферической крови у больных вульгарными папуло-пустулезными и позднимиакне средней степени после терапии низкими и стандартными дозами через 6 мес.Клиническиеформы акнеВульгарныепапулопустулезные ипоздние акнесредней степенитяжестиКонтрольЛечениеЧислоTLRs-экспрессирующие клетки,больных(М±σ)(N)TLR2TLR4TLR9До лечения7911,6±3,4* 19,2±3,4* 12,5±3,1*5,7±1,74,3±2,1* 6,8±1,2*Стандартные31дозы^ ИТ7,8±2,0*8,9±2,7* 8,3±2,4Низкие дозы48ИТ104,9±0,83,2±0,78,8±1,3Примечание: σ ‒ стандартное отклонение; N – количество пациентов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
