Диссертация (1139574), страница 23
Текст из файла (страница 23)
При назначении стандартных дозобязательным критерием, наряду с клинической ремиссией, был учет суммарной(кумулятивной) дозы.ИТ принимали в вечернее время (во время ужина).Последние 1-2 месяца терапии ИТ назначали в интерметтирующемрежиме (через день).Перед назначением системной терапии до- и в процессе леченияделали общий анализ крови (эритроциты, лейкоциты, гемоглобин, нейтрофилы,сегментоядерныелейкоциты,эозинофилы,лимфоциты,моноциты,СОЭ),проводили биохимическое исследование крови: липидный статус (общийхолестерин, триглицериды, липопротеиды высокой плотности, липопротеиды153низкойплотности);ферменты(аланинаминотрансфераза,аспартатаминотрансфераза, амилаза, щелочная фосфатаза); пигменты (билирубинобщий,билирубинсвободный,билирубинпрямой);низкомолекулярныеазотистые вещества (креатинин); углеводы (глюкоза).
Женщинам в обязательномпорядке рекомендовали проводить тест на беременность.Наружная терапия включала топические увлажняющие средства длягуб, лица, кистей.Контроль эффективности терапии проводили ежемесячно. Критерииоценки эффективности терапии по динамике клинических проявлений акне поДИА, дерматоскопической картины заболевания, длительность курса терапии,оценке частоты рецидивов в течение 5-летнего наблюдения.Длительность курса терапии при различных клинических формах акнеколебалась от 5 до 12 мес.
В том числе:вульгарных акне папуло-пустулезной формы средней тяжести от 5 до9 мес.вульгарных акне папуло-пустулезной формы тяжелой степени от 6 до9 мес.поздних акне средней степени от 6 до 9 мес.поздних акне тяжелой степени от 6 до 12 мес.инверсных акне от 6 до 10 мес.конглобатных акне от 6 до 11 мес.Перед началом терапии ИТ всем пациентам проводили исследование общегоанализа крови и биохимический анализ крови.
Обязательным условием длявключения больных в исследование были нормальные результаты показателей,представленных в таблице 19.154Таблица 19 – Показатели биохимических исследований.ПоказателиАлАТ (ед/л)Нормамужчины -0,0-41,0женщины – 0,0-35,0АсАТ (ед/л)мужчины -0,0-41,0женщины – 0,0-35,0Билирубин (мкмоль/л)3,4-20,5Щелочная фосфатаза (ед/л)40,0-240Холестерин общий (ммоль/л) 3,4-5,17Креатинин (мкмоль/л)мужчины – 64-111женщины - 54-92ЛПВП (ммоль/л)1,04-1,55ЛПНП (ммоль/л)<2,6 оптимальный; 2,6-3,3нормальный, 3,4-4,1пограничный; 4,1-4,9высокий; >4,9 оченьвысокийГлюкоза (ммоль/л)4,1-5,9Мужчины Женщины27,6±0,425,7±0,227,6±0,425,8±0,217,5±0,2117,1±5,74,52±0.0671,7±1,417,2±0,295,2±3,74,34±0.0573,3±1,01,36±0,022,94±0,031,32±0,012,96±0,024,59±0,054,72±0,04Общий анализ крови и анализы всех биохимических показателей крови убольных акне были в пределах нормы.
Исследование биохимических показателейкрови проводили ежемесячно в течение всего курса терапии. Повышенияпоказателей выше нормы у больных не зарегистрировано.На рисунках 81 и 82 представлена средняя продолжительность курсовтерапии при различных клинических формах акне в месяцах.7,9±1,2поздние акне тяжелой степени (N=72)7,5±1,0инверсные акне (N=37)8,1±1,0конглобатные акне (N=69)вульгарные акне папуло-пустулезнойформы тяжелой степени (N=108)7,0±1,06,5±0,7поздние акне средней тяжести (N=177)вульгарные акне папуло-пустулезнойформы средней тяжести (N=71)6,5±0,90123456789Рисунок 81 – Продолжительность курсов терапии ИТ при различных клиническихформах акне (абс., мес.).155Рисунок 82 – Продолжительность курсов терапии ИТ при различныхклинических формах акне (абс., мес.).Максимальная продолжительность курса была при конглобатных (8,1±1,0мес.; от 6 до 11 мес.), поздних акне тяжелой степени (7,9±1,2 мес., от 6 до 12 мес.)и инверсных акне (7,5±1,0 мес., от 6 до 10 мес.); минимальная – при вульгарныхпапуло-пустулезных (6,5±0,9 мес.; 5 до 9 мес.) и поздних (6,5±0,7 мес., от 6 до 9мес.) акне средней степени (р<0,05).
При вульгарных папуло-пустулезных акнетяжелой степени (7,0±1,0 мес. от 6 до 9 мес.) от указанных групп не отличалась(р>0,05).Полученныеданныесвидетельствуютотом,чтоврачидолжнымотивировать пациентов на необходимость строго соблюдения сроков терапии,которые при назначении низких доз должны соответствовать разрешениюклинических проявлений, подтвержденных методом дерматоскопии, а прииспользовании стандартной схемы – кумулятивной дозе.156Эффективность терапии оценивали по динамике клиники заболевания сучетом данных дерматоскопии, ДИА, длительности курса терапии и частотевозникновения рецидивов, динамике показателей врожденного иммунитета, атакже дерматологических индексов качества жизни (CADI, APSEA, ДИКЖ), чтонашло отражение в соответствующей главе.3.8.1.
Оценка эффективности лечение больных акне средней и тяжелойстепеней по динамике клиники заболеванияКлиническое выздоровление или улучшение зарегистрировано у всехбольных акне. Пациентов, у которых лечение не дало эффекта, не было (Рисунок83).91,7поздние акне тяжелой степени (N=72)8,351,4инверсные акне (N=37)48,687,2конглобатные акне (N=69)12,8вульгарные акне папуло-пустулезной формытяжелой степени (N=108)93,26,8поздние акне средней тяжести (N=177)94,65,4вульгарные акне папуло-пустулезной формысредней тяжести (N=71)90,401020клиническое выздоровление3040509,660708090100улучшениеРисунок 83 – Клиническая оценка эффективности терапии различных форм акнепосле завершения курса терапии низкими и стандартными дозами ИТ (%).Эффективность лечения ИТ была высокой при всех клинических формаакне (87,2%-94,6%), кроме инверсных (51,4%).1573.8.2.
Оценка эффективности лечение больных акне средней и тяжелойстепеней методом дерматоскопииДинамику разрешенияакне-элементов оценивали с использованиемдерматоскопии (таблицы 20, 21, рисунок 84).Таблица 20 – Сроки разрешения комедонов у больных акне.Тактика леченияДостоверное снижениечисла комедоновПрактически полноеотсутствие комедонов2-3 мес.4 мес.низкие дозы (средняя степень)стандартные дозы (тяжелая степень)Сроки достоверного снижения числа комедонов и их практически полногоотсутствия после проведенной терапии низкими и стандартными дозами ИТ убольных со средними и тяжелыми степенями акне не отличались.Таблица 21 – Сроки разрешения папул и пустул после проведенной терапиинизкими и стандартными дозами ИТ у больных со средними и тяжелымистепенями акне.Тактика лечениянизкие дозы (средняя степень)стандартные дозы (тяжелаястепень)Достоверное снижениеПрактически полноечисла папул и пустул отсутствие папул и пустул2-3 мес5-7 мес.3-4 мес.6-7 мес.Несмотря на то, что достоверное снижение числа папул и пустул прилечении низкими дозами ИТ акне средней тяжести наступало несколько раньше,чем при лечении стандартными дозами тяжелых форм заболевания (2-3 мес.
и 3-4мес.,соответственно),апрактическиполноеотсутствиеакне-элементовнаблюдалось практически одинаково часто.Разрешениеузловпроисходиломедленно,иполноедостижениетерапевтического эффекта зачастую отмечалось спустя 7-8 мес. Абсцессы приинверсных акне у части больных разрешались за 8-9 мес. и более.158Рисунок 84 – Дерматоскопическаякартина акне после лечения3.8.3. Оценка эффективности лечение больных акне средней и тяжелойстепеней по дерматологическому индексу акне (ДИА)Оценка эффективности терапии по ДИА представлена на рисунке 85.159Поздние акне средней степениВульгарные акне папуло-пустулезнойформы средней степениПоздние акне тяжелой степениИнверсные акнеКонглобатные акнеВульгарные акне папуло-пустулезнойформы тяжелой степени[]±0,6[]±0,2[]±0,7[]±0,3[]±0,22,7±0,2Рисунок 85 – ДИА после лечения больных различным клиническимиформами заболевания низкими и стандартными дозами ИТ.ДИА после завершения курса терапии вульгарных папуло-пустулезных акнесредней степени низкими дозами ИТ был достоверно ниже (2,1±0,2), чем прилечении вульгарных папуло-пустулезных акне тяжелой степени стандартнымидозами (2,7±0,2).
В то же время, отличий при аналогичной тактике леченияпоздних акне средней (1,6±0,6) и тяжелой (1,8±0,7) степени не выявлено. ДИАбыл максимальным при конглобатных (3,2±0,2) и инверсных акне (2,9±0,3).3.8.4. Оценка эффективности лечение больных акне средней и тяжелойстепеней по частоте рецидивов после полного курса терапииРецидивы заболевания регистрировались у части больных в течение 4-6 мес.– 3-5 лет после окончания курса терапии.
Частота рецидивов после лечения ИТпри различных клинических формах акне представлена на рисунке 86.1608,3поздние акне тяжелой степени (N=72)48,6инверсные акне (N=37)конглобатные акне (N=69)10,1вульгарные акне папуло-пустулезнойформы тяжелой степени (N=108)1318,6поздние акне средней тяжести (N=177)вульгарные акне папуло-пустулезнойформы средней тяжести (N=71)81,70102030405060708090Рисунок 86 – Частота регистрации рецидивов после лечения ИТ приразличных клинических формах акне (%.).Наиболее часто рецидивы регистрировались у пациентов с вульгарнымипапуло-пустулезными акне средней степени тяжести (81,7%).
Второе место поэтому показателю принадлежит инверсным акне (48,6%), третье – поздним акнесредней степени тяжести (18,6%). Минимальная частота рецидивов имела местопри поздних акне тяжелой степени (8,3%), конглобатных акне (10,1%) ивульгарных папуло-пустулезных акне тяжелой степени (13,0%).3.8.5. Оценка эффективности лечения больных акне с учетом наличиянаследственной предрасположенностиПроведенанализрегистрациирецидивовубольныхразличнымиклиническими формами акне, по данным анамнеза которых установленанаследственная предрасположенность (Рисунок 87.)161Рисунок 87 – Частота регистрации рецидивов после лечения ИТ у больныхразличными клиническими формами акне при анамнестически установленнойнаследственной предрасположенности (%).Наиболее часто рецидивы зарегистрированы при вульгарных папулопустулезных акне средней тяжести (85,1%), в 3,7 раза реже – при поздних акнесредней тяжести (23,3%) и в единичных случаях при остальных формахзаболевания.В данную выборку не включены больные с инверсными акне.
При даннойформе заболевания правильнее говорить не о рецидивах, а недостаточнойэффективности монотерапии ИТ. Это подтверждается публикациями рядаавторов, отмечающих, что при инверсных акне использование монотерапии ИТспособствует лишь улучшению клинических проявлений [71,98]. В последниегоды появились публикации, свидетельствующие, что полный регресс высыпанийдаже при использовании стандартных доз ИТ (0,5 мг/кг/сут) наступает примерно у70% больных тяжелыми акне [218].Некоторые авторы считают необходимым включать в комплекснуютерапию антибиотики [326, 430], особенно при рецидивах после терапии ИТ [251].Из 37 больных с инверсными акне, включенных в наше исследование,клиническое выздоровление после курса ИТ наступило в 51,4% случаев, у162остальных – 48,6% наблюдалось улучшение.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
