Диссертация (1139562), страница 42
Текст из файла (страница 42)
Практический опыт свидетельствует, что металлофиксаторы дляостеосинтеза проксимального отдела бедренной кости имеют свои конструктивные особенности, установочный инструментарий и технологию проведенияостеосинтеза, что оказывает определенное влияние на результативность лечения.Основной принцип выбора: минимизация кровопотери, обеспечение стабильнойфиксации. В данной ситуации подходящим являлся остеосинтез интрамедуллярным гвоздем, который был использован в 100% случаях.235При выполнении оперативного метода лечения в 9,3% случаях допущеныошибки: технические и тактические, в том числе неправильный подбор металлофиксатора, использование коротких винтов (3,7%).Анализируя клинические данные и медицинскую документацию выявлено,что проведение повторных оперативных вмешательств у этой категории пострадавших ведет к значительному удлинению сроков госпитализации, развитию инфекционных осложнений.
У одного пациента наступил летальный исход. В то жевремя, большая часть оперированных по «срочным» показаниям больных – 51,2,были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии, средние срокигоспитализации составили 14,2 койко-дней. Сроки госпитализации пациентов, которым было выполнено оперативное лечение в плановом порядке (т.е. более чемчерез 7 суток с момента поступления в стационар) составили 22,8 койко-дней.Для правового обеспечения обоснования необходимости выполнения операции по «экстренным показаниям», нами проведена разработка детализированных рекомендаций, определяющих комплекс предоперационной подготовки иутверждение показаний и противопоказаний к выполнению оперативного пособияу лиц пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости (схема 3).Травмы у пациентов с психиатрической патологией не редки, исходы лечения повреждений опорно-двигательной системы не всегда предсказуемые, могутзаканчиваться развитием тяжелых осложнений и даже смертью больного.
Именнопоэтому повреждения опорно-двигательного аппарата у таких пациентов - сложная проблема как для диагностики, так и для лечения. Диагностические ошибкибыли допущены в 10,0% случаях. При осмотре данного контингента больныхнеобходимо оценивать наличие гематом, кровоподтеков, ссадин, ран, деформациив области повреждения, наличие патологической подвижности, крепитации костных отломков.
Всем пострадавшим был применен метод рентгенологического обследования, МСКТ выполнялась в случаях сомнительной рентгенологическойкартины переломов костей таза, позвоночника. В обязательном порядке назнача-236лась МСКТ головного мозга при повреждениях мягких тканей волосистой частиголовы или высокоэнергетических травмах (падение с высоты, ДТП).Известно, что большая часть пациентов этой группы принимает нейролептические препараты, которые приводят к дисбалансу системы иммунитета, нарушениям в работе сердечно-сосудистой системы.
Ввиду этого всем пациентам припоступлении выполняли ЭКГ и проводили осмотр терапевтом. Основным вопросом при оказании стационарной помощи у пациентов с психиатрической патологией, получивших травму опорно-двигательного аппарата, является тактика лечения переломов, выбор которой во многом зависит от тяжести психического статуса пациента.
Тяжелое психическое состояние определяется наличием выраженной продуктивной симптоматики - галлюцинаторно-параноидной, синдромов расстройства сознания или признаков грубого апатоабулического и органическогослабоумия.Наложение гипсовых лонгет применили 46,6% пациентам. Анализ материала показал, что этот метод иммобилизации у данной категории пострадавших оказывается несостоятельным, поскольку они самостоятельно снимали повязки, идаже при ежедневной повторной фиксации не удавалось достичь хорошего результата, что было отмечено в 26,7%. Нередко наложение гипсовых лонгет приводило к грубым трофическим нарушениями, что отмечено в 23,3%.Проведение раннего остеосинтеза у данной категории пострадавших сопряжено с рядом трудностей, не только в клиническом плане, но и в медикоправовом отношении. Значительная часть пострадавших 35% являются недееспособными гражданами и выполнение им оперативных вмешательств возможнолишь с разрешения самого пострадавшего, опекунов или консилиума врачей с получением данных из суда о недееспособности (статья 11 ФЗ «О психиатрическойпомощи и гарантиях прав граждан при ее оказании (с изменениями на 8 марта2015 года)»), что удлиняет сроки предоперационного периода.Использование у пациентов психиатрического профиля таких методов лечения как скелетное вытяжение недопустимо ввиду наличия у большинства больных психомоторного возбуждения или гиподинамии с быстрым развитием гипо-237статических осложнений.
У психиатрических больных с внутрисуставными повреждениями был использован метод усиленной гипсовой иммобилизации с последующей ранней функциональной реабилитацией.21,5% пострадавшим, получившим с механическими повреждениями нафоне многодневного запоя, при поступлении в стационар без проведения седативной терапии было налажено скелетное вытяжение, что являлось ошибочнойтактикой.
В данном случае в первую очередь необходимо было назначить седативную терапию и воздержаться от скелетного вытяжения, а при невозможностиего избежать, например, при переломах бедренной кости, показан ранний остеосинтез с последующим в целях купирования алкогольного делирия наблюдениемпациента в условиях отделения реанимации. По данным медицинских документовметод раннего остеосинтеза был применен у 48,9% пациентаов с переломом бедренной кости и с переломом костей голени.Таким образом, анализ результатов лечения пациентов с повреждениемопорно-двигательного аппарата и сопуствующей психиатрической патологиейсвидетельствует, что применение раннего остеосинтеза у этой группы больныхпозволяет снизить риск развития гипостатических осложений и улучшитькачество их жизни и способность к самообслуживанию.Выделение в качестве маркера унифицированного подхода пострадавших стравмами в области локтевого сустава обусловлен с медико-правовыми вопросами оценки тяжести причиненного вреда с точки зрения судебно-медицинскойэкспертизы.
Результаты исследования показывают, что даже при выполненииоперативного лечения число осложнений и дефектов оперативного лечения значительны и составляют 24,3%. Количество осложнений в результате переломовывихов в локтевом суставе довольно велико и, по данным нашего исследования,составляют 13,3%. Наиболее тяжелыми являются хроническая нестабильность 3,3%, гетеротопическая оссификация - 14,3%, развитие раннего посттравматического артроза – 16,7%, невропатия локтевого нерва – 3,7%, контрактуры различной степени - 62%. Нормативно-правовым документом, регламентирующим, внастоящее время профессиональную судебно-медицинскую деятельность в Рос-238сийской Федерации, является приказ Минздавсоцразвития России №194 от24.04.08.
В настоящем приказе указаны критерии определения степени тяжестивреда, причиненного здоровью человека. Согласно данному приказу, к тяжелойстепени вреда, причиненного здоровью, вызывающему значительную стойкуюутрату общей трудоспособности — не менее чем на одну треть, независимо от исхода и оказания (неоказания) медицинской помощи в отношении переломов костей, составляющих локтевой сустав, относят следующие повреждения: 6.11.2.открытый или закрытый перелом костей, составляющих локтевой сустав; 6.11.3.открытый или закрытый переломовывих костей предплечья: перелом локтевой вверхней или средней трети с вывихом головки лучевой кости (переломовывихМонтеджи) или перелом лучевой кости в нижней трети с вывихом головки локтевой кости (переломовывих Галеацци).
Указанные пункты настоящего документатребуют уточнения понятия «перелом костей, составляющих локтевой сустав»,необходимо также учитывать наличие или отсутствие смещения отломков при переломах костей, составляющих локтевой сустав. В перечислении переломовывихов нет необходимости указывать их наименование (Галеацци и Монтеджи), таккак другие тяжелые переломовывихи (Мальгеня, Брехта, Эссекс-Лопрести), невходящие в эту группу, приводят также с тяжелым последствиям, как и указанныеповреждения. Существует и так называемая «ужасная» триада локтевого сустава(вывих или подвывих костей предплечья кзади с переломом венечного отростка иголовки лучевой кости), результаты лечения которой неудовлетворительные из-зарецидивирующей нестабильности и развития раннего посттравматического артроза.
В критериях необходимо учесть квалификацию вреда здоровью при переломахв области мыщелков плечевой кости при внутрисуставном характере повреждения, которые также относятся к наиболее тяжелым по функциональному результату восстановления локтевого сустава. Однако вред здоровью (ВЗ) при переломах головки плеча или анатомической и хирургической шейки, которые в функциональном плане являются более благоприятной травмой, относят к тяжкому(пункт 6.11.1 приказа №194).239В случаях причинения вреда здоровью потерпевшему, связанного с противоправными действиями, в уголовном судопроизводстве возникает необходимость проведения судебно-медицинской экспертизы, результаты которой используются органами дознания, следствия и суда для установления состава преступления и его юридической квалификации.
Наибольшие сложности существуют приюридической оценке неопасных для жизни и здоровья повреждений, которые требуют длительного лечения и в исходе их может наступить стойкая утрата общейтрудоспособности. В судебно-медицинской практике длительность расстройстваздоровья рассматривается с позиции морфофункционального течения процессовзаживления, т.е. времени, прошедшего от момента причинения травмы до полноговосстановления нарушений анатомической целостности тканей и органов с учетом времени функционального восстановления. В ряде случаев могут быть применены сроки временной трудоспособности лечения механического повреждения.Однако к ним нужно относиться критически, поскольку при выдаче листка временной нетрудоспособности могут учитываться не имеющие отношения к травмесоматические заболевания и различные социальные факторы, в то время как квалификация вреда здоровью определяется при наличии прямой причинной связимежду причиненной механической травмой и ее исходом в виде расстройстваздоровья или развития постоянной утраты трудоспособности.Как показывает практика, в большинстве случаев судебно-медицинскиеэкспертизы потерпевшим с травмами мягких тканей, внутренних органов и костейскелета проводятся по медицинским документам медицинских организаций, когдапотерпевшим были проведены различные лечебные мероприятия, изменяющиепервичный вид и характер повреждений.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
