Диссертация (1139562), страница 39
Текст из файла (страница 39)
Экстренная травматологическая помощь становится более специализированной, технологически оснащеннойи дорогостоящей, наблюдается нарастание хирургической активности, отмечаетсянеукоснительный рост числа экстренных оперативных вмешательств, ввиду чегоколичество вопросов по ее организации и качеству оказания только возрастает.219Несмотря на проводимое реформирование здравоохранения, число судебных исков, инициируемых пациентами для защиты своих прав и законных интересов постоянно увеличивается. Это влечет за собой взыскание неустоек с ЛПУ, штрафы,накладываемые судом, компенсации морального вреда пациенту или его родственникам.
В условиях сложившейся обстановки ЛПУ должно аргументированоотстаивать свои интересы, руководствуясь медико-экспертными критериями качества оказания МП.Именно поэтому цель исследования была направлена на изучение организации оказания экстренной МП пострадавшим с повреждениями ОДА на догоспитальном и госпитальном уровнях в условиях мегаполиса; выявление причин иусловий, влияющих на качество лечебно-диагностического процесса; разработкунаучно-обоснованных экспертных критериев оценки КМП, организационных мероприятий, направленных на совершенствование деятельности медицинских организаций, осуществляющих экстренную травматологическую помощь. Для достижения поставленной цели был проведен анализ медицинской документациискорой медицинской помощи и многопрофильного стационара за период 2012–2014 гг.: 340 СЛ СМП (форма №114/у), 490 МКСБ (форма №033/у), 50 протоколов заседаний клинико-экспертных комиссий по анализу летальных исходов, отчетов заведующих травматологическими отделениями, отчетных форм № 14 дляЛПУ «Сведения о деятельности подразделений медицинской организации, оказывающих помощь в стационарных условиях».
Проанализировано 38 комиссионныхСМЭ, проведенных по материалам уголовных и гражданских дел, материаловпроверок качества оказания экстренной травматологической помощи; 250 заключений СМЭ, выполненных с сентября 2011 по декабрь 2014 гг. с привлечениемврача-травматолога при установлении степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека. Проанализированы состояния нормативно-правового обеспечения при оказании экстренной медицинской помощи.
Оценка качества оказанияэкстренной травматологической помощи пострадавшим с травмами ОДА проведена на следующих ее этапах: СМП, приемного и специализированного отделениямногопрофильного стационара (включая реанимационное отделение). Для выяв-220ления проблем организации и оптимизации оказания экстренной травматологической помощи пострадавшим с травмами ОДА было выполнено масштабное аналитико-экспериментальноепилотажноесоциологическоеисследованиекакнаиболее распространенней метод получения первичной информации. Объектомисследования стали: 100 врачей-травматологов в возрасте от 24 до 62 лет различных квалификационных категорий, осуществляющие экстренную круглосуточную травматологическую помощь; 100 пациентов травматологических отделенийразличных возрастных групп и социального статуса; 94 так называемых «потенциальных пациентов» – респонденты в возрасте от 17 до 25 лет, которые относятся к категории травмаопасного возраста (смертность в результате травм в людейданной возрастной группе стоит на I месте), поколение, живущее в новых социально-экономических условиях (т.е.
не заставших «советскую модель» здравоохранения); 96 студентов-медиков старших курсов (IV, V, VI курсов). Примененметод опроса в виде очного анонимного индивидуального анкетирования сплошным методом. Для каждой категории опрашиваемых были разработаны анкеты, сготовыми вариантами ответов и возможностью указания собственного вариантаответа (в некоторых случаях). Вопросы были разделены на проблемные блоки,которые также были выбраны для каждой группы респондентов.
Была разработана структурная схема медико-экспертного анализа медицинской документации,включающая несколько аналитических этапов исследования, каждый из которыхрассматривался по объективным критериям. Первый этап содержал информационно-аналитическую обработку, т.е. оценку правильности ведения и оформлениямедицинской документации. Использовались критерии: хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное качества ведения.
Следующим этапом оценивалось выполнение лечебно-диагностических мероприятий и их соответствие состандартами оказания медицинской помощи. Были взяты следующие параметры:правильность, своевременность, обоснованность, достаточность, адекватность.Третий и четвертый этап – выявление недостатков в оказании МП, связанных сорганизацией, диагностикой и лечением потерпевших и их влияние на качествоМП.221Информационно-аналитический этап анализа работы СМП показал, что медицинская документация СМП ведется ненадлежащим образом. Так, в 28,5% СЛбыло выявлено по 2 и более ошибок при их заполнении, у каждого шестого потерпевшего клинический диагноз при травмах ОДА носил предположительныйхарактер, в 6,2% случаев допускалась некорректность его формулирования.Имевшиеся упущения и недостатки заполнении СЛ сотрудниками СМП в большей части были обусловлены субъективными причинами: ненадлежащим отношением к ведению медицинской документации, недостаточными познаниями вобласти травматологии и ортопедии.
Стандартами качества СМП у пострадавшихтравматологического профиля предусмотрено проведение обезболивания, иммобилизации повреждения, инфузионной терапии при травме, сопровождавшейсяклинической картиной шока, контроля показателей гемодинамики.
Иммобилизация конечностей при костной травме выполнена 56,2% пострадавшим, в то времякак она была показана в 69,4% случаев. Обезболивание проводилось 69,8% пострадавшим, хотя по нашему мнению в нем нуждалось на 7,4% больше от выполненного числа. Наличие ран на различных областях тела было установлено у19,7% пациентов, в то время лишь у 74,6% из этого числа, имелось наличие асептической повязки, в 25,4% повязки отсутствовали. Контроль АД и пульса у пострадавших старше 60 лет проведен в 37,0% от общего числа пострадавших и 97%– от числа пострадавших старше 60 лет; контроль АД не был проведен в 4,7%случаев.
Инфузионная терапия была проведена 11,4% случаев, в то время как потяжести состояния в ней нуждались 16,8%. Причины отказа в проведении инфузионной терапии (41,2%) были объективными: отказ от внутривенных вливанийсо стороны пациента, технические трудности постановки внутривенного катетера;и субъективными (58,8%): недооценка состояния пациента, неправильная техникавыполнения катетеризации периферической вены (установка внутривенного катетера типа «бабочка» под кожу) выявлена в 3,2% от общего числа пострадавших и28,2% – от числа установленных катетеров.По данным результатов анализа СЛ лечение соответствовало стандартам в78,8% случаев; в 21,2% – отмечены нарушения в соблюдении стандартов лечения.222При оценке совпадения диагнозов СМП и стационара установлено, что полное их совпадение было в 71,2%; расхождение, которое не повлияло на тактикуведения пострадавшего – 4,7%.
Серьезные упущения диагностики выявлены узначительного числа пострадавших (27,4%) с травмами ОДА, которые были связаны с недостаточными знаниями клинической симптоматики переломов, недооценкой тяжести состояния пострадавшего.Частота летальных исходов на догоспитальном этапе находится в прямойзависимости от качества оказания помощи на этом этапе. Догоспитальная помощьдолжна быть тем более квалифицированной и полной, чем больше времени занимает транспортировка пострадавшего от места происшествия до больницы. Доставка в стационар заняла не более часа с момента получения травмы у 12,4% пострадавших.В 18,2% было нерациональное использование СМП, при этом в 14,1% случаях помощь могла быть вполне оказана в травматологическом пункте.Анализ материала выявил случаи (3,2%) необоснованной доставки пациентов в стационар из общественных мест, со следами травмы в виде осаднения кожив состоянии алкогольного опьянения без имеющихся показаний для госпитализации.
Установлено, что в настоящее время работа СМП при оказании МП пострадавшим с травмами ОДА в значительной мере зависит от качества работы поликлиник и травматологических пунктов. Из травмпунктов и поликлиник доставлено 15,3% от общего количества исследуемых больных, у 63,5% из них диагнозбыл установлен некорректно, т.е. они не нуждались в экстренной госпитализациив стационар, медицинская помощь им могла бы быть оказана амбулаторно.
Анализ материала свидетельствует, что одной из основных причин необоснованногонаправления на госпитализацию является недостаточная квалификация врачебного персонала ЛПУ, которые используют работу СМП в качестве перевозки, таккак бригада СМП, которая приезжает на эти вызовы является фельдшерской и невправе оспаривать выставленный врачом ЛПУ диагноз.Таким образом, анализ работы СМП при оказании помощи пострадавшим стравмами ОДА на догоспитальном этапе показал, что работа СМП в условиях ме-223гаполиса сопряжена с многочисленными трудностями: загруженностью автомобильных дорог и улиц, удаленностью места происшествия от крупных стационаров, большим количеством вызовов при ухудшении погодных условий. На эффективность работы СМП влияют организационные упущения: ненадлежащее обеспечение диагностического процесса амбулаторно-поликлинического звена, диспансерного наблюдения за больными с хронической патологией опорнодвигательного аппарата, недостаточная работа, направленная на повышение квалификации врачей травматологических пунктов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
