Диссертация (1139562), страница 40
Текст из файла (страница 40)
Для оказания догоспитальнойпомощи больным травматологического профиля требуется дополнительное материально-техническое оснащение бригад СМП современными облегченными медицинскими изделиями для иммобилизации поврежденных конечностей и таза.Необходимость адекватного контроля качества оказания медицинской помощидля СМП неоспоримо, так как от этого зависит оценка работы всей станции СМПпри проверке ее деятельности, лицензировании и аккредитации. До сих пор отсутствует система контроля качества СМП пациентам травматологического профиля.Для этого необходимо в каждом ЛПУ проводить оценку деятельности работыСМП с оформлением выявленных дефектов и информированием ДЗ г.
Москвы.Во время суточного дежурства необходима фиксация указаний на наличие дефектов СМП на диспетчерском пункте.Информационно-аналитический этап изучения медицинской документации,проведенный на уровне приемного отделения, выявил следующие упущения: в37,3% случаях – отсутствие описания характера телесных повреждений; в 13,7% –разночтения в их описании; в 7,3% случаях – отсутствовали сведения о наличиесоматической патологии у лиц пожилого и старческого возраста; в 3,5% случаях –не было подписей пациентов в информационном листе согласия на проведениемедицинских манипуляций; 13,7% – недостаточно обоснованное назначение рентгенограмм органов грудной клетки и таза; 3,8% – отсутствие назначения АС, ПССпри наличии ран.
Основным показателем работы приемного отделения при оказании экстренной помощи пострадавшим с травмами ОДА, который, согласно приказу № 422 с 07.07.2015 г. включен в перечень оценки критериев оказания МП,224является время пребывания пострадавшего в приемном отделении. Другие показатели это объем и обоснованность проведенных методов диагностики, необходимость госпитализации. Так, результаты исследования показали, что время пребывания пострадавших с травмами ОДА на территории приемного отделения варьируется в значительных пределах от 30 мин до 6 часов.
Среднее время пребывания в приемном отделении составило в среднем 3 часа 36 минут. Время междуоформлением медицинской документации в среднем – 25 минут до начала приемаврача травматолога в 87,4% случаев, т.е. в этот промежуток времени пациентоставался без надлежащей врачебной помощи.
Согласно исследованию задержкапострадавшего в приемном отделении была выявлена в 44,1% наблюдений.При ретроспективном анализе медицинской документации у 32 доставленных после ДТП пострадавших (74,4%), отсутствовала клиническая симптоматика,при которой показано выполнение большинства методов обследования, в то времякак им проводилось их значительное число. Так лишь в 25,6% была описана клиническая симптоматика для назначения и выполнение УЗИ исследования, в 16,3%МКСБ были указаны клинические признаки нетяжелой ЧМТ, в 25,6% – наличиежалоб на боли в области грудной клетки, в 32,6% – на боли в области таза и тазобедренных суставов.
Не следует отрицать, что принятый в клинике алгоритм обследования пострадавших после ДТП является совершенно обоснованным, однако зачастую имеет место так называемый «бесконтактный» осмотр пациента, когда врач лишь узнав обстоятельства травмы – ДТП – назначает весь комплекс обследований, без достаточного обоснования его клиническими данными.
Обращаетвнимание, что в ряде случаев (7%) все вышеперечисленные обследования назначались медицинской сестрой, которая, после получения результатов исследованияосуществляла вызов врача для осмотра больного и определении тактики лечения.Несомненно, формальный подход к назначению методов исследования, ориентированный лишь на механизм травмы является порочной практикой и обуславливает значительные перегрузки медицинского оборудования, среднего и младшегомедицинского персонала, и соответственно увеличивает стоимость лечения.
Таким образом, приведенные сведения работы приемного отделения многопрофиль-225ного стационара по оказанию экстренной травматологической помощи пострадавшим с травмами ОДА свидетельствуют, что оно работает в режиме значительных перегрузок, что оказывает негативное влияние на качестве оказываемых медицинских услуг.Ретроспективный анализ медицинской документации показал, что ошибочная диагностика травм ОДА выявлена у 11,2% пострадавших, госпитализированных в стационар, у 5,5% - отпущенных на амбулаторное лечение. В 7,9% случаяхклиническая картина наличия костных повреждений носила декларированный характер, без приведения соответствующей клинической симптоматики. АнализаМКСБ показал, что причинами ошибочной диагностики стали: недостаточно собранный анамнез; неполное обследование пострадавшего; отказ пациента отпредлагаемых инструментально-диагностических исследований. Обобщение данных об основных причинах диагностических ошибок у больных с травмами ОДАна этапе приемного отделения больницы свидетельствует, что ошибочная диагностика допущена по объективным причина в 17,2% случаях.
Объективные причины: тяжелое состояние пациента, наличие травматического шока, алкогольноеопьянение или психический статус пострадавшего, значительно затрудняют диагностический поиск. Субъективными причинами ошибочной диагностики, отмеченными в остальных 82,8% случаев, были: недостаточное клиническое обследование, сбор анамнеза, неполная характеристика жалоб, недостаточное объективное исследование. Необоснованная госпитализация была выявлено в 13,3%.Большая часть - это пострадавшие, находившиеся в состоянии алкогольном опьянении, либо одинокие пожилые люди или лица без определенного места жительства.Каждое ЛПУ самостоятельно организовывает работу помощи пострадавшим с травмами и повреждениями ОДА, исходя из внутреннего резерва, побуждений и имеющегося практического опыта. Такой подход к организации работыэкстренной травматологической службы на базе многопрофильного стационараявляется недостаточным, поскольку не учитывается ряд факторов оказания неот-226ложной помощи пострадавшим, в частности лицам в состоянии травматическогошока.На основании проведенного исследования необходим пересмотр следующих материально-технических параметров работы приемного отделения:1.
обеспечение травматологической службы каталками с возможностьюпроведения рентгенологического исследования без перекладывания пострадавшего;2. оснащение «гипсовой» электронно-оптическим преобразователем длявыполнения адекватной репозиции переломов и возможностью распечатки результатов ее выполнения, что в значительной мере уменьшит нагрузку на рентгеновский кабинет;3. информационно-техническое оснащение кабинета врача травматологадля оформления обеспечения медицинской документации с возможностью одновременной врачебной помощи;4. наличие противошоковой палаты, решение вопроса о госпитализации вкоторую принимает ответственный по профилю травматолог.На основании проведенного анализа необходим пересмотр организационнолечебной работы приемного отделения, основные требования по данному вопросуследующие:1. обеспечение минимизации транспортировки пациента с сочетанной травмой в состоянии травматического шока по территории приемного отделения(осмотр специалистов в условиях противошоковой палаты, выполнение рентгенологического обследования также в условиях противошоковой палаты, там же выполнение УЗИ исследования и проведение лечебных манипуляций - ПХО ран,скелетного вытяжение и пр.);2.
строгая регламентация времени пребывания пациентов с шокогеннойтравмой в условиях приемного отделения не более 1 часа, с обязательным ежедневным сбором информации о причинах их более длительного пребывания зам.главного врача по профилю с разбором на утренней врачебной конференции каждого конкретного случая задержки.227В ходе исследования выявлена необходимость проведения первичной сортировки пострадавших с оценкой тяжести травматического шока, нуждаемости ввыполнении неотложных мероприятий.
Работу по первичной сортировки пострадавших с травмами ОДА должен осуществлять врач-травматолог приемного отделения. В случае выявления при первичной сортировке пострадавших в состоянии шока, множественной костной травмой, наличием кровотечения необходимопривлечение для дальнейшей работы с пострадавшим ответственного по профилю«травматология» или дежурного врача по оперблоку.
Ответственным дежурнымпо профилю «травматология ортопедия» должен назначаться специалист, с высшей квалификационной категорией имеющий подготовку по специальности, состажем работы не менее 10 лет работы с контингентом пострадавших с сочетанной и множественной травмой.На основании изучения ошибок в вопросах организации помощи пострадавшим с травмами ОДА в многопрофильном стационаре необходимо отметитьтакой организаций вопрос как роль руководителя (заведующего) приемным отделением, который должен уметь осуществлять оперативный контроль за организацией качества лечебно-диагностического процесса в приемном отделении, своевременно выявлять недостатки и упущения в работе травматологической службы.Таким образом, при решении кадрового вопроса о назначении на должность руководителя (заведующего) приемным отделение необходимо учитывать специализацию и наличие высшей квалификационной категории по специальностям: «хирургия», «травматология и ортопедия», «анестезиология и реаниматология», стажработы в многопрофильном стационаре, оказывающим в основном ургентнуюкруглосуточную помощь не менее 15 лет, имеющий ученую степень кандидатамедицинских наук.Учитывая высокий уровень диагностических ошибок при распознаваниитравм ОДА на этапе приемного отделения, отечественными и иностранными специалистами были предложены алгоритмы диагностического поиска повреждений,однако данные алгоритмы не всегда приемлемы в практическом смысле, так какотражают этапы обследования для каждой отдельной группы переломов.
Зача-228стую эти алгоритмы содержат громоздкие диагностические схемы и протоколылечения с включением достаточно дорогостоящих и не всегда уместных методовисследования. Таким образом, уже существующие алгоритмы имеют следующиенедостатки:1. не позволяют ускорить диагностику,2. громоздки по смысловому содержанию,3. созданы без учета механизма травмы и наличию у пациента травматического шока.Изучив частоту и структуру травм ОДА, послужившим поводом для госпитализации; проанализировав качество их экстренной диагностики, особенностиклинического течения травм ОДА, вызвавших наибольшие трудности в диагностике; изучив зависимость качества диагностики от пола возраста, психическогосостояния пациента нами проведена разработка алгоритмов диагностического поиска и протоколов лечения пострадавших с изолированной (схема 1), сочетаннойи множественными (схема 2) повреждениями ОДА в условиях приемного отделения.Использование наших алгоритмов позволило уменьшить вероятность ошибочной диагностики, в том числе на уровне приемного отделения у пострадавшихс травмами ОДА.Таким образом, правильная и гибкая работа приемного отделения стационара помогает рационально регулировать поток пострадавших, своевременно оказывать высококвалифицированную помощь.При анализе работы стационарной помощи у пострадавших с травмамиОДА использовались следующие медико-экспертные критерии: длительностьпребывания в стационаре, согласно Московским городским стандартам стационарного лечения взрослого населения, сроки и качество выполнения остеосинтезас момента поступления пострадавшего в стационар.Анализ МКСБ у пострадавших с травмами ОДА показал, что при ряде повреждений, что составило 16,7% случаев, шифр по коду МКБ-10 которых следующий: Т02.5; S92.00; S53.1; S43.0; S42.8; S32.7 сроки пребывания пациента в ста-229ционаре превышали в 2 – 3 раза показатели Московских городских стандартовстационарного лечения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
