Диссертация (1139562), страница 43
Текст из файла (страница 43)
В этой связи правильность ведения медицинской карты, как юридического документа, имеет важное значение для судебно-медицинской экспертизы при решении вопросов наличия и характера повреждений, механизма, давности и условий их образования, течения травматического процесса с момента обращения пострадавшего за медицинской помощью довыписки из стационара.240Анализ 250 заключений эксперта, оформленных по результатам производства комиссионных судебно-медицинских экспертиз с участием экспертатравматолога, выявил сомнения по медицинской документации в выставленномдиагнозе для подтверждения или опровержения диагноза при определении степени вреда, причиненного здоровью пациента. Несомненно, это приводит к необоснованным дополнительным материальным затратам для государственного судебно-экспертного учреждения и удлинению сроков производства экспертиз.Как показал анализируемый материал, диагнозы были подтверждены лишьв 29,6% случаях.
При этом вред здоровью в зависимости от степени тяжести распределился так: легкий – 18,8% случаев, средний – 9,2% случаев, тяжкий – 1,6%случаев, без вреда – 64,8% случая, не подлежало экспертной оценке – 5,6% случаев. Анализ медицинской документации, включая медицинские карты стационарного больного, амбулаторные карты, данные рентгенологических методов исследования и др. показал следующие упущения: отсутствие в описании локальногостатуса при выставленном диагнозе какого-либо травматического повреждения,указания на телесные повреждения (ссадин, кровоподтеков, гематом, ран), чтобыло отмечено в 59,2% случаях.
Практический опыт свидетельствует, что притравме в первый час после ее получения на кожных покровах не всегда имеютсяследы кровоподтеков, диагноз гематомы трудно установить. Однако, когда телесные повреждения не описываются на 2 и 3 сутки с момента получения травмы, тов данном случае можно говорить либо о неверно сформулированном диагнозе,либо о не травматическом характере болевых ощущений. Некорректное описаниетелесных повреждений установлено в 20,4%. Разногласие в описании кровоподтека и гематомы в 39,6% случаях, т.е.
у врача-травматолога отсутствует четкостьпредставления между кровоподтеком (под которым подразумевается кровоизлияние, пропитывающее подкожную клетчатку) и гематомой (полость, содержащаяжидкую или свернувшуюся кровь). Результаты анализа свидетельствуют, что такие записи можно встретить как при описании телесных повреждений врачамитравматологами с небольшим опытом работы, так и в описании локального статуса уже опытными врачами (более чем с 5 летним стажем деятельности по специ-241альности травматология-ортопедия). В 34% случаях выявлено, что травматологами употребляется обобщенный термин «ушиб мягких тканей», который вообщене содержит суть (морфологию) конкретного вида повреждения, поэтому не подлежит судебно-медицинской оценке. Ошибочная диагностика ряда повреждений,когда в случаях ссадины выставляется диагноз раны, что было отмечено в 6,0%случаях.
Наличие разночтений в диагнозе разных медицинских организаций, отмечено в 6,8% случаях. В каждом втором случае из-за отсутствия описания групповых и индивидуальных свойств ран невозможно судить о ее характере – колотая, резаная, колото-резаная, рубленая, пиленая, ушибленная (6,0%); в 3% случаяхпри описании ран разными специалистами в пределах одного медицинскогоучреждения была указана разная ее локализация.
Таким образом, анализ материалов комиссионных СМЭ показал, что большинство травматологов не придерживаются какого-либо алгоритма при описании телесных повреждений.На основании изложенного для повышения качества ведения медицинскойдокументации предложен алгоритм описания телесных повреждений, входящих втак называемую группу «ушибы мягких тканей», а также рекомендации по описанию ран (таблица 27, таблица 28).Для достижения поставленной цели нами проанализированы заключенияэксперта, оформленные по результатам производства комиссионных судебномедицинских экспертиз, проведенных в Бюро судебно-медицинской экспертизыДЗ г.Москвы за последние три года (2012-2014 гг.) по материалам уголовных игражданских дел, связанных с оценкой качества медицинской помощи. По данным статистики за указанный период было выполнено 325 экспертиз.
Практически все проведенные экспертизы касались работы медицинской организации какгосударственной формы собственности (97,4%), так и частной (2,6%). Из этогочисла в отношении травматологических больных было выполнено 38 экспертиз,которые составили в 2012 году 7 случаев, в 2013 –14 и в 2014 – 17, что свидетельствует о тенденции к их количественному росту.242Удельный вес экспертиз, связанный с оценкой качества медицинскойпомощи травматологическим пациентам в рамках доследственной проверки вуголовном судопроизводстве, составил 73,7%.При оценке качества оказания медицинской помощи в рамках проведениякомиссионных судебно-медицинских экспертиз» анализу подвергались такиепоказатели,как:правильностьоформленияиведениямедицинскойдокументации, которая является в этих случаях основным из видов юридическихдоказательств по делу; описание общего и локального (травматологического)статуса пациента при обращении пострадавшего за МП на основании сведений впредоставленных медицинских документах; характер и объем предполагаемогообследованияилеченияданномупотерпевшемусучетомимевшихсясоматических заболеваний в соответствии с общепринятыми требованиями наосновании практического опыта и данных медицинской литературы; наличиеобоснования характера и объема травматологической помощи в данномконкретномслучае(объемдиагностическихисследований,привлечениедополнительных специалистов); отражение закономерного исхода лечения, принадлежащем его выполнении; определение этапов травматологической помощи,на которых были допущены дефекты (скорая медицинская помощь, травмпукт,приемное и/или реанимационное отделения стационара, травматологическоеотделение медицинской организации, и пр.), кем из врачей (или среднегомедицинского персонала) и их влияние на исход и течение травматическойболезни;соответствиеоказанияэкстреннойтравматологическойпомощинормативно-правовым документам, регламентирующие этот вид медицинскойдеятельности; определение степени тяжести вреда здоровью, как самой травмой,так и при оказании травматологической помощи, с установлением причинноследственной связи; каков закономерный исход травмы при отсутствии лечения;имелась ли реальная возможность избежать наступивших осложнений вконкретном случае.Наряду с этим, при экспертном анализе качества ведения медицинских картстационарных и амбулаторных больных также внимание обращалось на243следующие составляющие: соответствие выставленного диагноза МКБ-10;наличие исправлений, подчистки, наклейки в медицинской документации,которые могут рассматриваться как сделанные задним числом (ввиду чегоявляются недопустимыми); описание местного статуса; характера поврежденияОДА; проведенного объема диагностических и лечебных мероприятий и ихсоответствие стандартам и протоколам лечения; влияние выявленных упущенийна исход.Ретроспективный анализ комиссионных судебно-медицинских экспертиз поделам врачей-травматологов показал, что их нарушения при оказании МП можносистематизироватьпоследующимкатегориям:тактико-диагностические,лечебные, информационно-деонтологические, организационные, комплексные.Иллюстрируемый материла наглядно демонстрирует, что превалируютинформационно-деонтологические (31,5%) и тактико-диагностические ошибки(28,9%).
Следует иметь в виду, что неблагоприятный исход при оказанииэкстренной травматологической помощи не всегда связан с профессиональнымиправонарушениями со стороны медицинских работников. По результатам нашихисследований неблагоприятный исход при оказании травматологической помощив 15,7% был обусловлен объективными причинами (соответственно в равномчисле случаев): характером травмы и тяжестью травмы, кратковременностьюпребывания пациента отделении; наличием сопутствующего соматическогозаболевания либо психическим состоянием пациента.Изучение причин конфликтности между врачом и пациентом при оказанииэкстренной травматологической помощи показал, что у 98% врачей были конфликтные ситуации с пациентами.
Однако лишь 7% отметили, что конфликтныеситуации у них возникают часто. По мнению врачей, большая часть конфликтовпроисходит во время дежурства, т.е. во время оказания экстренной травматологической помощи, утвердительно на этот вопрос ответило большее число респондентов 63%, общение с родственниками больного как причину возникновенияконфликтной ситуации отметило 30% респондентов, 7% расценивают, что чащеконфликты происходят при ухудшении состояния пациента. Как отмечает 70%244врачей в последнее время во время конфликтных ситуаций пациенты угрожаютмедику «юридической расправой».При возникновении сложной конфликтной ситуации с пациентом поведениеврачей, направленное на его избежание следующее: 46% респондентов докладывают о случившемся вышестоящему руководству (заведующему отделению илизаместителю главного врача по профилю), стараются уладить конфликт самостоятельно – 30%, никому не докладывают, не общаются с пациентом, а лишь тщательно проверяют медицинскую документацию – 24%.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
