Диссертация (1139562), страница 45
Текст из файла (страница 45)
Среди возможных путей преодоления существующих проблем целесообразными, на наш взгляд, являются: а)внедрение системы электронного документооборота и обмена данных в системе248здравоохранения; б) усовершенствование медицинских стандартов; в) внедрениев поствузовское образование медицинских работников курсов по медицинскомуправу и психологии общения.Работа экстренной стационарной помощи также должна более плотно содействовать с судебно-медицинской службой. Разборы посмертных историй болезни на внутрибольничных клинико-анатомических конференциях сводитсялишь к перечислению фактов расхождения диагнозов с попытками перевести расхождении более высокой категории в более низкую, отсутствует аналитическоедетализированной изучение внутрибольничных ошибок, тактических и диагностических упущений, которые могут иметь место и без наличия расхождения патологоанатомического и клинического диагнозов.
В этой связи также целесообразна роль кафедр с содействии между судебно-медицинским и клиническим звеном. В ходе экспертного анализа посмертных историй болезни необходимо нетолько выявить причинно следственную связь между повреждением и исходом,но и определить все возможные пути избежания летального исхода с обсуждением всех мероприятий, которые были принятые или не приняты. В Бюро СМЭ необходим сбор данных по дефектам в ведении мед документации с выявлениемнаиболее значимых. А также мед учреждений, где проводилась оказание МП и вкоторых наиболее часто выявляются упущения.Первый нормативный документ в котором четко сформулированы критериикачества работы амбулаторной и стационарной МП является приказ МЗ РФ от 7июля 2015 г. № 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинскойпомощи».
В нем указаны временные промежутки установки клинического диагноза как на этапе приемного отделения, так и профильного отделения стационара(пункт 4). Согласно приказу данные критерии применяются и при травмах, отравлениях и других воздействиях от внешних причин. Таким образом, его действиераспространяется на экстренную травматологическую службу. Так, проведениепервичного осмотра пациента при внезапных острых заболеваниях, состояниях,обострениях хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни, требующих оказания медицинской помощи в неотложной форме, должно осуществ-249ляться не позднее 2 часов с момента поступления пациента в приемное отделение(дневной стационар) медицинской организации», при этом необходимо сформировать план обследования и лечения, т.
е. данный пункт четко регламентируетвремя нахождения пострадавшего в приемном отделении. Однако при внезапныхострых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента, требующих оказания медицинской помощи вэкстренной форме, проведение первичного осмотра пациента должно выполняется безотлагательно. Таким образом, данное положение в приказе предусмотренопри поступлении пострадавших с шокогенной травмой, при этом установлениеклинического диагноза при поступлении пациента по экстренным показаниямосуществляется не позднее 24 часов с момента поступления пациента в профильное отделение. Однако в случае сочетанной травмы временной промежуток в 24часа для установки клинического диагноза, например выявления внутричерепнойгематомы или тупой травмы живота является неприемлемым.
Установка клинического диагноза при поступлении пострадавшего в реанимационное отделениеспециализированного многопрофильного стационара с тяжелой шокогеннойтравмой не должно превышать 3 часов с момента поступления его в стационар.250Схема 1. Диагностический алгоритм при изолированной травмеверхней и нижней конечности на уровне приемного отделения251Схема 2. Диагностический алгоритм у пострадавших с травмами ОДА в состояниитравматического шока, с множественной и сочетанной травмой на уровне приемногоотделениявозраста с переломом проксимального отдела бедренной костиСхема 3.
Алгоритм оказания экстренной травматологической помощи пострадавшим пожилого и старческого252253Таблица 27Клинико-морфорлогический алгоритм описания телесных поврежденийНаименование телесногоповреждениякровоподтекМорфологическиепараметры, которыенеобходимо указыватьколичестворазмерлокализацияформаграницыцветссадинаколичестворазмерылокализацияформасостояние днаранывыстояние дна надкожейлокализациярасположение относительно оси туловищаформаразмерысостояние краевсостояние концовсостояние стенокдно раныход раневогоканалаХарактеристика морфологического параметра, которуюнеобходимо указать в описании локального статуса поврежденияединичныемножественныеуказывается в сантиметрах, при множественных кровоподтеках от …см, до …смв соответствии с анатомическими областями телаокруглая, овальная, неправильнаячеткиенечеткиесине-багровыйзеленоватыйбуровато-зеленыйжелтовато-коричневыйединичныемножественныеуказываются в сантиметрах, при множественных от …см,до…смв соответствии с анатомическими областями телаокруглая, овальная, неправильнаякрасное с выступающими каплями кровиподсохшеесухоеплотное, буроепод плотной корочкойотслаивающаяся корочкавыстоитне выстоитв соответствии с анатомическими областями телапоперечно, продольно, под угломпрямолинейная, дугообразная, г-образная, щелевидная,звездчатая, др.длина – в сантиметрахстепень зиянияналичие «минус ткани» с указанием дефекта в сантиметрахровные, относительно ровные, острые, тупые, мелкозубчатые, размозженные, вывернутые, осадненные на ширину до …см, наличие пояска осаднения.острые, тупые, латеральный острый медиальный тупой(или верхний и нижний) и наоборот, т-образныеотвесные, не отвесныеповрежденная или неповрежденная подкожно-жировая клетчатка, фасция мышцы или мышечная ткань (с названиеммышцы), кость (анатомическое наименование)направление, глубина, ширина, наличие, характер, размеринородных тел и их расположение по ходу канала254Таблица 28Клинико-диагностические алгоритмы повреждений у пострадавшихс травмами опорно-двигательного аппаратаНаименованиеповрежденияМеханизмтравмыКлиническаякартинаДанные физикальных методов исследованиягематомы мягких тканей(подкожные,внутримышечные гематомы,субфасциальные)удары, падения, в местах отрывов, надрывов сухожилий, мышц,переломов, вывиховинцизия, дренирование илиудаление гематомы с фиксацией в медицинской документации объема полученной кровиповрежденияакромиальноключичного сочленения (АКС)падение с небольшойвысоты, непрямой(удар в области локтевого сустава при приведенной руке)ограниченная припухлость, нарушение функции соответствующихмышц, изменениецвета кожи от лилово-красного дожелто-зеленого,нередко повышение местной температуры.наличие отека, телесных повреждений, деформации вобласти АКСповреждениясвязочного аппарата голеностопного суставаповреждениесвязочного аппарата плечевого суставаинверсия стопы, тыльное сгибание стопы,резкая наружная ротацияпальпация: положительныйстрессовый тест на нестабильностьповреждениесвязочного аппарата коленного сустава (КС)прямой: падение насогнутый сустав; ночаще непрямой: удар вподколенную области,в область наружнойповерхности нижнейтрети бедра, верхнейтрети голениналичие телесныхповреждений, отека, ограничениеобъема активныхдвижений в суставеналичие отека, телесных повреждений в областиверхней конечности, ограничениедвижений, невозможность удерживание конечностипри пассивном отведении плеча до900наличие отека, телесных повреждений, нарушениеактивного разгибания голени (полноеповреждение разгибательного аппарата КС); вынужденное положениеконечностипрямой механизм (падение на вытянутуюверхнюю конечность),непрямой резкое скручивание верхней конечности)пальпация: положительныйсимптом «клавиши», «скрещенных рук»Необходимые дополнительныеметоды исследованияУЗИМРТрентгенограммы снагрузкойобеих суставов (стрессовые, с грузомв руках)УЗИМРТпальпация: положительныйтест O’Brien (усиление болипри пронации и ослаблениепри супинации), тест надостной мышцы, тест «тревоги» идр.УЗИМРТпальпация: баллотациянадколенника (при гемартрозе);положительный «вальгус»или «варус» тест при повреждении боковых связок; положительный симптом переднего или заднего выдвижного ящика при повреждении передней или заднейкрестообразных связок;пункция коленногосустава с фиксацией в медицинской документации объема полученной кровирентгенограммыУЗИМРТПродолжение таблицы 28 на стр.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
