Диссертация (1139562), страница 46
Текст из файла (страница 46)
255255Окончание таблицы 28НаименованиеповрежденияМеханизмтравмыКлиническаякартинапереломы конечностейчаще прямой, набывают и непрямые механизмы:например привинтообразномпереломе костейголени (прификсированнойстопе, инверсиистопы)телесные повреждения, отек, боль,усиливающаясяпри осевой нагрузке на конечность вместе перелома;нарушение функции поврежденнойконечности; деформация. вынужденное положениеконечности; костные отломки —при открытом переломе они могутбыть видны в ране.травматические вывихипрямые механизмы травмы,непрямые механизмытелесные повреждения, выраженный болевой синдром, деформацией, нарушениемили утратой движений. Вывихи могут быть закрытыми — без повреждения кожи надсуставом и открытыми, когда образуется рана, проникающая в полостьсустава.Данные физикальных методов исследованияПальпация: патологическая подвижность; крепитация (своеобразный хруст) —ощущается подрукой в месте перелома, иногдаслышен ухом(при аускультации).Необходимые дополнительные методыисследованиярентгенограммы (вдвух проекциях с захватом смежных суставов)МСКТ (при внутрисуставных переломах)Пальпация:симптом «пружинящего сопротивления»рентгенограммы до ипосле вправления вывиха с использованием дополнительныхрентгенологическихукладок (аксиальнойпроекции)256ВЫВОДЫ1.
Результаты анализа деятельности СМП пострадавшим с травмами ОДАвыявили недостатки организационного, материально-технического и кадровогохарактера: организационные – связаны с нерациональными коммуникационнымисхемамимаршрутизациипострадавшихиненадлежащимобеспечениемдиагностического процесса на уровне амбулаторно-поликлинического звена вслучаях госпитализации пострадавших из РТП или поликлиник; бригады СМПнедоукомплектованы современными облегченными медицинскими изделиями дляиммобилизации поврежденных конечностей и таза, а также инструментом дляразрезания одежды. Расхождения клинических диагнозов СМП и стационаровнаблюдается в 28,8% случаев, несоблюдение стандартов лечения – 21,2%,ненадлежащее ведение медицинской документации выявлено в 46,2% в основномпри оказании МП на догоспитальном этапе фельдшерскими бригадами СМП.2.
Работаприемногоотделенияпооказаниюэкстреннойтравматологической помощи организована руководством ЛПУ без четких научнообоснованных подходов, осуществляется в режиме периодической интенсивнойперегрузки, результатом является наличие диагностических ошибок (16,7%).Время пребывания пострадавших с травмами ОДА в приемном отделении взначительном количестве случаев превышает 2 часа (88,6%).3. Недостаточная эффективность результатов лечебно-диагностическогопроцесса и, как следствие, снижение качества оказания стационарной помощи пострадавшим вызваны недостатками в организации и материально-техническомобеспечении, а именно: отсутствием достаточного количества и полной линейкиметаллоконструкций для выполнения первичного остеосинтеза; сложностью проведения дополнительных методов обследования в первые сутки с момента поступления пациента; отсутствием четких протоколов стационарного лечения пострадавших с шокогенной травмой; несовершенством медико-правового обеспечения при оказании помощи пострадавшим пожилого и старческого возраста, а257также с отягощенной психиатрической патологией; несовершенством нормативных документов, регламентирующих порядок организации и производства судебно-экспертной деятельности (пункт 6.11.11.
«Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», утвержденныхприказом Минздравсоцразвития России от 24 апреля 2008 г. № 194н).4. Основными упущениями в оформлении медицинской документации считаются: дефекты в описании локального статуса; разночтения в описаниителесных повреждений; отсутствие клинического подтверждения и доказательныхметодов исследования повреждений капсульно-связочного аппарата суставов, чтосвязано с несоблюдением алгоритма описания телесных повреждений.5. Результаты социологического опроса выявили низкий уровень правовойосведомленности врачей-травматологов: половина из них не знакома со статьямиУКРФ(50,0%),предусматривающимиуголовнуюответственностьзапрофессиональные правонарушения; каждый десятый подвержен синдрому«профессионального выгорания» (10,0%); незначительное число среди врачейтравматологов относится к «стрессоустойчивому» типу личности (6,0%).6.
По данным социологического исследования большая часть пациентовтравматологических отделений стационара высоко оценили качество оказаннойим МП (качество лечения в стационаре оценили как хорошее 91,0% респондентов;55% – доверяют лечащему врачу), однако многие указали на необходимостьповышения условий комфортности лечения (46%). Исследование выявилоотсутствие здоровьесберегающего потенциала у населения (10,0% респондентовпроходят ежегодную диспансеризацию по месту жительства).7. Анализ причин неблагоприятных исходов и профессиональных ошибок втравматологии по материалам комиссионных СМЭ показал, что при оказании МПпревалируютдиагностическиеинформационно-деонтологическиеошибки(28,9%),которые(31,5%)обусловленыитактико-неполноценныминформированием пациента и ближайших родственников (у пострадавших стяжелой сочетанной травмой и психическими расстройствами) о тяжестиполученных повреждений или неблагоприятном течении травматической болезни;258неправильнойинтерпретациейпатологическихизменений,данныхинструментальных методов исследования; игнорирование принципа «damage control» у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой.8.
Критериями оценки догоспитальной помощи при травмахОДАявляются: продолжительность транспортировки пострадавшего в стационар;полнота заполнения СЛ СМП с отражением паспортных данных пострадавшего,сведений об обстоятельствах и месте происшествия; соблюдение стандартов МП(наличие иммобилизации, адекватность обезболивания, отражение показателейгемодинамики). К критериям медикоэкспертной оценки госпитальной помощи вприемном отделении относятся: регистрация в МКСБ времени и условийвозникновения травмы, характера и особенностей течения травматическойболезни к моменту обращения пациента в медицинское учреждение; полнотаотражения соматической патологии пострадавшего; длительность пребыванияпострадавшего в приемном отделении с момента доставки СМП (указанном вСЛ); своевременность проведения диагностических мероприятий; адекватностьмаршрутизации при шокогенной травме. Критериями качества оказаниястационарной экстренной травматологической помощи с точки зрения медикоэкспертной оценки являются длительность дооперационного пребывания встационаре, сроки и качество выполнения первичного остеосинтеза.259ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.
В каждом ЛПУ необходимо тщательно изучать и анализировать объеммедицинскойпомощи,оказаннойпострадавшим«скоройпомощью»,иэффективность ее работы по срокам доставки травматологических больных встационар, регистрации и обсуждении диагностических ошибок врачей ифельдшеров СМП. Для повышения качества амбулаторно-поликлиническойтравматологической помощи необходимо повышать квалификацию врачейтравматологов-ортопедовврамкахнепрерывногопрофессиональногообразования врачей в виде совместных тематических семинаров врачейтравматологов стационарного и амбулаторно-поликлинического звеньев.
С цельюулучшениякачестваоказанияСМПнеобходимооснаститьбригады,оказывающих экстренную травматологическую помощь: адекватным количествомодноразовых средств для иммобилизации переломов конечностей, стягивающимпоясом для пострадавших с подозрением на нестабильное повреждение тазовогокольца, безопасными ножницами для резки одежды.2. Примедикоэкспертнойоценкекачестваоказанияэкстреннойтравматологической помощи пострадавших на уровне приемного отделениястационара необходимо учитывать следующие критерии: время пребыванияпострадавшего с травмами ОДА в приемном отделении, объем и обоснованностьпроведенных методов диагностики, лечения; наличие расхождения в диагнозе,установленном в приемном отделении с окончательным клиническим диагнозом.В отношении пострадавших, поступающих в приемное отделение в состояниитравматического шока, пребывание в приемном отделении следует ограничитьодним часом с момента поступления.
Работу по первичной сортировкепострадавших с травмами ОДА должен осуществлять врач травматологприемного отделения.3. В стандарт оказания помощи пациентам с множественной и сочетаннойтравмой необходимо включить шкалу «ШОСС» как основу критериальной260медико-экспертной оценки качества медицинской помощи пострадавшим.Оперативное лечение пациентов пожилого и старческого возраста с переломамипроксимального отдела бедренной кости должно осуществляться по экстренным исрочным показаниям, что позволит снизить риск развития гипостатическихосложений и летальных исходов, а отказ от его проведения необходимооформлять в МСКБ через консилиум, с участием анестезиолога и терапевта.
Дляправовогообеспеченияобоснованиянеобходимостивыполненияраннегоостеосинтеза у пострадавших с психиатрической патологией необходимарегистрация в МКСБ консилиума не менее чем из трех врачей соответствующихспециальностей: травматология, анестезиология, психиатрия. При оценке тяжестивреда, причиненного здоровью человека, необходимо учитывать не толькофункциональный результат спустя 120 дней после травмы, но и качествопроведенного лечения.4. В связи с увеличением нагрузки на работу экстренных служб по причинеоптимизации деятельности стационарного звена (сокращение количества коек;направленностьэкономическойсоставляющейненакойко-день,аназаконченный случай) необходимо осуществление раннего оперативного лечениявсех пострадавших с травмами ОДА. В свою очередь, важна четкая организацияработы данного звена травматологической помощи, а именно: сокращениевремени предоперационного обследования на уровне приемного отделения впределах не более 1,5 часов с момента поступления; наличие линейки фиксаторовдля выполнения остеосинтеза; обеспечение в составе бригад экстренной службыспециалистов-травматологов высшей категории.5.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
