Диссертация (1139562), страница 41
Текст из файла (страница 41)
Выявлены основные причины длительности пребыванияпациентов на этапе стационарной помощи: дефекты работы амбулаторнополиклинического звена, а также дефекты в организационной работе стационара.В тактике лечения повреждений ОДА у 68% пострадавших использовались оперативные методы, в то время как в выполнении первичного остеосинтеза нуждалось92,0% пострадавших, т.е.
18,0% пострадавшим оперативная тактика лечения былазаменена на консервативную. Результаты исследования свидетельствуют, чтокаждому пятому пострадавшему 20,5% по экстренным показаниям был выполненостеосинтез. В срочном порядке 18,6% пациентам была проведена операция, гдевыполнен первичный остеосинтез. Отсроченное оперативное лечение выполнено26,6% с применением накостного и интрамедуллярного остеосинтеза. В плановомпорядке было прооперировано 40,2% пациентов, что составило наибольший процент от всех оперированных больных. Определены основные причины несвоевременного выполнения первичного остеосинтеза:1.
Отсутствие (или недостаточное количество) металлофиксаторов, что непозволило в 21,3% случаев выполнить первичный остеосинтез. Данная проблемаявлялась одной из наиболее актуальных в лечении пациентов с травмами ОДА,что связано с недостатками финансирования ЛПУ, несовершенстве в организациипомощи пострадавших с травмами ОДА по системе ОМС.2. Тяжесть перелома. Ввиду того, что время операции занимает более 3 часов, выполнить оперативное лечения в экстренном порядке силами бригады травматологов по оказанию круглосуточной помощи технически трудно. Это относится к повреждениям в области мыщелков плечевой кости, мыщелков голени.3.
Наличие соматической патологии у пациента, которая требует дополнительных методов исследования, выполнение некоторых из них технически затруднено в экстренном порядке.4. Наличие нарастающего отека конечности с развитием трофическихнарушений в виде эпидермальных пузырей (фликтен) – 10% пострадавших.2305. Развитие тромбоза глубоких вен нижних конечностей, что потребовалокоррекции лечения и отсрочки в выполнении операции, который был диагностирован у 12,6% пострадавших (причем флотирующий характер тромбоза выявлен у26,3% из них).Объективные причины отказа от оперативного лечения были обусловлены:отсутствием показаний после успешной повторной репозиции костных отломков;развитием тяжелых гипостатических осложнений в ранние сроки после госпитализации пациента в стационар; высоким риском оперативного вмешательства, когда предполагается неблагоприятный исход. К объективным причинам отказа отхирургического вмешательства, не связанных с деятельностью стационара, являлись отказ потерпевшего от операции по личным мотивам, отсутствие финансовых возможностей (житель другого государства, отсутствие страхового полиса).К недостаткам деятельности стационара организационного характера, приводящим к необоснованному отказу от выполнения остеосинтеза отнесены: неадекватная предоперационная подготовка по профилактике гипостатическихосложнений у пациентов старческого возраста, ненадлежащий контроль медицинского персонала за состоянием кожных покровов (например, при сдавлении гипсовой повязкой области перелома), недостаточная антикоагулянтная профилактика, что привело к развитию тромбоза.
От общего количества наблюдений причины отказа от оперативного лечения выявлены у 9,3% пролеченных пациентов.В качестве маркеров унифицированного подхода к анализу качествагоспитальной помощи определено три контингента пациентов: с сочетанной имножественной травмой; переломами проксимального отдела бедренной кости;переломами в области локтевого сустава; пациенты с травмами ОДА,отягощенныепсихиатрическойпатологией.Выбранныеконтингентынеслучайны, т.к. в каждой группе имеется ряд проблем с точки зрениямедикоэкспертнойоценкиимедико-правовогообеспеченияоказаниякачественной экстренной МП.
Так, для пострадавших с сочетанной имножественной травмой в большинстве ведущих клиник РФ, применяются231различные шкалы оценки тяжести травм, отсутствует единая система подходов влечении.В ходе исследования подтверждено, что наиболее эффективной являетсяразработанная отечественными учеными Блаженко А.Н., Дубровым В.Э. [2012]шкала «ШОСС» (шкала относительной стабилизации состояния), в которой учтены принципы «damage control».По нашему мнению, шкала «ШОСС» должна бытьвключена в стандарт оказания помощи пациентам с множественной и сочетаннойтравмой и может служить критерием медико-экспертной оценки качества медицинской помощи пострадавшим, поскольку достаточно учесть такие показателикак систолическое артериальное давление (САД), частоту сердечных сокращений(ЧСС), гемограмму (содержание эритроцитов, гемоглобина крови, уровень гематокрита), уровень насыщения артериальной и венозной крови кислородом и углекислым газом, показатели рН крови, концентрацию натрия и калия в крови, чтобырешить вопрос о тактике дальнейшего ведения пострадавшего, сроках и видахостеосинтеза.Ошибки в лечение пострадавших с тяжелой сочетанной и множественнойтравмой разделены на диагностические, тактические, организационные.
По результатам нашего исследования диагностические ошибки в основном связаны снарушением сознания пострадавшего или затруднением контакта с ним ввидушокового состояния. Не всегда диагностируются так называемые «малые» переломы. Как показывает анализ материала, при первичном обследовании больного стяжелой сочетанной и множественной костной травмой не регистрируются от 5до 20% повреждений, что обусловлено объективными и субъективными факторами. Диагностические ошибки у этой группы пострадавших выявлены в 38,5%случаев. Объективными причинами явились кратковременность (менее часа) пребывание пострадавшего в стационаре - 10%; тяжелое состояние пострадавшего(кома II-III ст.) -13,7 %.
Диагностические ошибки были обусловлены субъективными причинами. В 14,8 % отмечено нарушение диагностического протокола обследования (отсутствие первичного осмотра травматологом при поступлении),232невнимательный осмотр пострадавшего (осмотр пострадавшего в верхней одежде,отказ от пальпаторного метода обследования).Тактические ошибки заключались как в расширение показаний к остеосинтезу при отсутствии достаточной компенсации общего состояния, что было зафиксировано в 3 случаях, так и в отказе от хирургического вмешательства в показанных случаях - 5 случаев, неполноценном хирургическом пособии в 7 случаях.К неадекватной инфузионно-трансфузионной терапии были отнесены:позднее начало гемо- и плазмотрансфузии - в 7 случаях, малые объемы трансфузии - в 9.
Проведение бесполезных исследований, требующих транспортировкипострадавшего сразу после окончания экстренной операции: МСКТ исследованияв 7 случаях.Организационные – отсутствие преемственности между службами экстренной помощи: приемным отделением и отделением реанимации, отделением реанимации и травматологической службой. Установлено, что у 15,7% пострадавших позднее оказание полноценных реанимационных мероприятий было начатоспустя 5 и более часов после предварительного обследования в условиях приемного отделения. У каждого пятого умершего с сочетанной травмой, сопровождавшейся травматическим шоком, кровопотерей имелась возможность предотвратить летальный исход.
По нашему мнению, все упущения в оказании помощи пострадавшим в стационаре можно условно разделить на следующие проблемныеуровни: «индивидуальный», т.е. тактика действий обусловлена действиями конкретного врача и «общеорганизационный», т.е. обусловлен организацией работытравматологической службы в целом. К последним относились трудности с переводом пациентов в другие отделения, нарушения в работе отделений неотложнойпомощи, отделений реанимации, интенсивной терапии, операционных блоков.Также в 10,0% было выявлено неадекватное проведение реанимационных мероприятий пациентам в состоянии шока, как в процессе транспортировки, так и вотделении реанимации. Таким образом, для предотвращения диагностическихошибок в условиях многопрофильного стационара должен использоваться рацио-233нальный комплекс обследования пострадавших с сочетанной и множественнойтравмой, который в обязательном порядке включает в себя: клинический осмотр пострадавшего врачами реаниматологом, травматологом, хирургом, нейрохирургом с одновременным проведением реанимационных мероприятий и лабораторным исследованием; УЗИ плевральных и брюшной полостей; рентгенографию поврежденных сегментов конечностей; МСКТ головы, шейного отдела позвоночника, груди, живота, таза.Выделение пострадавших пожилого и старческого возраста в качестве маркера унифицированного подхода к анализу качества госпитальной помощи неслучайно, связано с тенденциями развития современной травматологии, котораявключает рост оперативной активности в отношении данного контингента больных.
По общеклиническим статистическим данным, отмечается практически100% оперативное лечение пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости. Объективный анализ значительного количества клинического материала указывает на рациональность использования активной хирургическойтактики в лечении данного контингента больных. Однако ее применение связано сповышенными правовыми рисками для оперирующего врача, так как даже прогнозируемые вредные эффекты медицинского вмешательства в состояние здоровья пациента входящие в договорные условия предоставления профессиональнойуслуги, относительно которых пациент должен быть информирован, не освобождают медицинского работника от уголовной и гражданской ответственности.Проведенный нами анализ клинического материала показал, что имеются значительные упущения в тактике ведения и предоперационной подготовки указаннойкатегории пострадавших, существующие стандарты оказания помощи данной категории больных не отвечают всем современным требованиям и нуждаются вкорректировке.
Согласно медицинской документации всем пострадавшим назначались анальгезирующие, противовоспалительные препараты 100%, антикоагулянтная профилактика тромбоза (по стандарту гепарин натрия 15000 МЕ в сутки);сердечные препараты – в 73% случаев, антибактериальная терапия - в 69%, седа-234тивные препараты – в 43%, витамины – в 15%, трансфузионная терапия – в 42%,гемостатическая терапия – в 12%, десенсибилизирующие препараты - в 9%наблюдений.
Если рассматривать данную травму с точки зрения концепции травматической болезни, то у пострадавших с переломами вертельной области в связис наличием кровопотери (особенно при многооскольчатом характере повреждения) имелась клиническая картина травматического шока I степени, что являетсябезусловным показанием для проведения инфузионной терапии. Таким образом, впроведении трансфузионной терапии нуждалось значительно большее количествопострадавших - 73,0%; в назначении сердечных препаратов 82,1% пострадавших.Анализа лечебного процесса показал, что отказы в оперативном вмешательстве по «срочным показаниям» в 40,6% случаев были обусловлены: у 2-х потерпевших - отсутствием металлоконструкций; у 3-х - недостаточным объемом предоперационной подготовки, у 3-х – несвоевременным выполнением УЗАС; у 3-х –несвоевременным ЭХО КГ исследованием, задержкой в проведении консультацийкардиолога – у 2 потерпевших. Необходимо отметить, что у всех пострадавшихимелась множественная соматическая патология, поэтому, показания для оперативного лечения определялись как степенью их выраженности и компенсированным состоянием пострадавшего, так и оценкой активности пострадавшего дотравмы по индексу Бартела к сфере самообслуживания и мобильности (приемпищи, прием ванны, одевание, перемещение, персональная гигиена, контроль дефекации, мочеиспускания, посещение туалета, мобильность, подъем и спуск полестнице).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
