Диссертация (1139562), страница 35
Текст из файла (страница 35)
В процессе оказаниямедицинскойпомощиШ.выявленыдиагностические,лечебно-тактическиеиорганизационные недостатки, часть из которых настолько значима, что может бытьрасцененакакдефектывлечении,которыезаключалисьвследующем:гипердиагностика оперирующего хирурга и преждевременное через 2 часа проведение195тяжелой дополнительно травмирующей операции и неоправданная длительностьоперации (3 часа); неадекватное дренирование плевральных полостей; нарушениеобщепринятых узаконенных признаков о необходимости проведения реинфузиивнутриплевральной крови и раннем посттравматическом периоде. Согласно протоколаоперации не было обнаружено угрожающего жизни кровотечения, что говорит оботсутствии экстренных показаний.
Необоснованная торакотомия: проведение резекции(показаний для которой не было) части легкого и наложение дополнительных швов наткань легкого; обнаруженный разрыв легкого необходимо быстро ушить и после аэро- игемостаза как можно быстрее закончить операцию. Неправильная анестезиологическаятактика: при проведении операции пациенту с тяжелой травмой груди необходимаинтубация и искусственная вентиляция легких двух просветной трубкой Карлленса.Неправильная хирургическая тактика при обнаружении множественных переломовребер во время торакотомии врачи обязаны были восстановить каркасность груднойклетки – провести остеосинтез.
В медицинских документах отсутствуют данные опроведении лечебной, санационной терапии трахеобронхиального дерева и самихлегких, не применялись аэрозоли, ингаляции и редко неадекватно проводиласьсанационная бронхоскопия.Проведенные диагностические мероприятия и лечебные процедуры былинесвоевременными и осуществлялись не в полном объеме: неквалифицированноепроведение УЗИ-контроля, ничтожность данного метода при подкожной эмфиземе; нетдинамики в проведении данных УЗИ, лечебно-диагностической трахеобронхоскопии, непроводились меры по профилактике пневмонии.
В ближайшие 3–4 суток впослеоперационном периоде ни рентгенологически, ни клинически не диагностируютсяне-расправленнаядополногообъематканьлегкого,чтосвидетельствуетонеэффективности активной аспирации. В послеоперационном периоде при условиипотери крови по данным записей реаниматологов, в первые 4 дня было потеряно 3700мл крови и не были приняты соответствующие меры. Объем введенных растворов иполученный диурез совершенно неадекватны 7130/3900; 6000/3200; 7200/3800;4000/2600;4300/3450;4200/2500,чтосвидетельствуетонеадекватностиреанимационной терапии.
В данном случае перегрузка малого круга кровообращенияспособствоваларазвитиюфатальныхосложнений.Причинамидиагностическихдефектов в рассматриваемом случае являются: неполноценное обследование больного,196технические ошибки при оперативном лечении, недостатки организации лечебногопроцесса.
Ведущей в процессе умирания пострадавшего была именно травма груднойклетки. Однако имеющиеся повреждении других областей, в частности ЧМТ иповреждение органов брюшной полости, привели к развитию «синдрома взаимногоотягощения» и тем самым усугубили и так уже тяжелое состояние пациента. В данномслучае на наступление смерти Ш. повлияли как тяжесть самих травм (объективныйфактор) так и недостатки дефекты оказания медицинской помощи (субъективныйфактор). Медицинских критериев по которым можно определить доминирующеевлияние каждого из этих факторов на наступление смерти не имеется, поэтомуустановить прямую причинно-следственную связь между смертью Ш., и выявленнымидефектами в оказании медицинской помощи не представляется возможным.Таким образом, в результате производства данной судебно-медицинскойэкспертизы выявлен ряд недостатков тактико-диагностического характера:несоблюдение принципа «damage control» у пострадавшего с тяжелой сочетаннойтравмой; отсутствие коллегиального принятия решений с оформлением консилиума из специалистов разного клинического профиля, осматривавших пострадавшего с сочетанной травмой, о целесообразности выполнения оперативного лечения; невыполнение МСКТ-диагностики пострадавшего с сочетанной травмой (череп-грудь-живот-таз) повлекло за собой череду лечебно-диагностических ошибок,что повлияло на исход травмы, о чем было отмечено в выводах экспертной комиссии.
Выводы экспертной комиссии основывались на возможностях данноймедицинской организации. ГКБ № С является многопрофильным стационаром,имеющим в своем составе отделение сочетанной травмы с круглосуточным томографом.Однаконеблагоприятныйтравматологическойпомощинеисходпривсегдасвязаноказаниисэкстреннойпрофессиональнымиправонарушениями со стороны медицинских работников.
По результатампроведенногоисследованиянеблагоприятныйисходприоказаниитравматологической помощи в 15,7% был обусловлен объективными причинами.197Объективными факторами, которые могут обусловить неблагоприятный исход в оказании травматологической помощи, на основании изученного материалаявляются: тяжелое состояние больного (3 случая); кратковременность пребывания его в отделении (1 случай); тяжелое психиатрическое состояние пациента (1 случай); наличие сочетанной и тяжелой соматической патологии (1 случай).В качестве примера объективных факторов, влияющих на исход, можнопривести следующую комиссионную экспертизу.Обстоятельства делаПострадавшая А., 24 лет, доставлена СМП в ОРИТ ГКБ № Н 29.03 в 09 часов10 мин по вызову принятому в 07 часов 57 минут (с прибытием на место происшествия08 часов 04 минуты) с диагнозом: ОЧМТ, вдавленный перелом височной кости, проникающее ранение грудной клетки справа, внутричерепная гематома? Ушибленная ранависочной области справа.
Проникающее ранение грудной клетки. Открытый пневмоторакс. Скальпированная рана с/3 правой голени. Травматическая ампутация III пальца левой кисти. Множественные ссадины. Травматический шок II – III степени. Травма в результате взрыва в метро. СМП было выполнено: катетеризация левой подключичной вены, правой локтевой вены, иммобилизация шей воротником Шанца, в\в вены наркотические анальгетики, проведена инфузионная терапия в объеме 1500 мл, ингаляция О2,окклюзивная повязка на рану грудной клетки, иммобилизация голени и левой кистилестничными шинами, обработка раневых поверхностей раствором перекиси водорода,гематостатической губкой, перевязка стерильными бинтами. При поступлении в ГКБ№ Н состояние пострадавшей А.
оценено как крайней тяжести. При поступлении произведена пункция и катетеризация подключичной и бедренной вен справа, переведена наИВЛ. Осмотрена: реаниматологом, нейрохирургом, травматологом, хирургом, офтальмологом. Выполнено: КТ головного мозга, шейного отдела позвоночника; рентгенография черепа, грудной клетки, таза. Проведено в стационаре 20 часов 30 минут. Взята воперационную 29.03 в 10 часов 45 минут (продолжительность операций 5 часов 45 минут). Выполнено: ПХО раны головы, шеи, перевязка внутренней яремной вены и ушивание дефектов, ПХО раны правой голени, грудной клетки, верхних конечностей, пе-198редней брюшной стенки, торакотомия, прошивание межреберной артерии слева, лапаротомия, ушивание дефекта левой доли печени.
Гемотрансфузия составила 8500 мл +450 мл реинфузия. Всего перелито 29700 мл. Выделено мочи 200 мл. Кровопотеря составила 8000 мл. После операции переведена в ОРИТ, где продолжена массивная инфузионная терапия, однако 30.03 в 05 часов 10 минут на фоне нестабильной гемодинамикиу больной произошла остановка кровообращения, а в 05 часов 40 минут констатированабиологическая смерть пострадавшей. Диагноз заключительный клинический.
Основной:минно-взрывная сочетанная травма. Открытое проникающее минно-взрывное ранениемягких тканей головы, костей черепа. Обширные рвано-размозженные раны скуловойобласти и правой ушной раковины, правой лобно-скуловой области с обильным кровотечение из мягких тканей и поверхностной височной артерии. Многооскольчатый перелом лобной кости справа с переходом на основание и вдавлением. Осколочное проникающее ранение пирамиды правой височной кости. Пластинчатое субдуральное кровоизлияние малого объема справа без масс-эффекта. САК. Ушиб головного мозга тяжелойстепени с кровоизлиянием в левые подкорковые узлы.
Рвано-ушибленные, осколочныепроникающие раны шеи. Повреждение внутренней яремной вены. Осколочные проникающие раны грудной клетки, повреждение верхней доли левого легкого и межреберных артерий. Правосторонний пневмоторакс. Левосторонний гематоракс. Ушиб легких.Легочное кровотечение.
Перелом V ребра справа. Осколочные проникающие раныбрюшной полости, ранение печени. Множественные инородные тела мягких тканейшеи, лица, головы, грудной клетки, брюшной полости, правого бедра, обеих голеней,отрыв III пальца на уровне средней фаланги левой кисти. Аспирация кровью.
Переломлевой седалищной кости. Острый посттравматический средний отит слева, баротравма.Осложнения: отек головного мозга. Дислокация. Вклинение ствола головного мозга.Шок IV. Шоковая почка, острая почечная недостаточность. ДВС-синдром. ОДН, ОССН.Расхождения клинического посмертного и судебно-медицинского диагнозов нет.На разрешение экспертов поставлены следующие вопросы:1. Каковы причина наступления смерти пострадавшей А., 24 лет?2. Были ли допущены недостатки при оказании медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах, если да – какие именно и состоят ли они в причинноследственной связи с наступлением ее смерти?Выводы комиссионной СМЭ.199Причиной смерти А., является травма более трех анатомических областей с повреждением головного мозга, внутренней яремной вены, легких, печени, костей скелет,повлекшая острую массивную продолжительную кровопотерю, потребовавшую комплекса массивной заместительной терапии.
Медицинская помощь в рассматриваемомслучае оказывалась высококвалифицированными специалистами своевременно, объеммедицинской помощи соответствовал современным стандартам оказания медицинскойпомощи «Московских городских стандартов» – приказы № 686 от 30.12.1998 и № 269 от16.07.2001 г. «О внедрении в действие отраслевого стандарта. Объем реанимационнойпомощи был проведен в полном объеме, согласно Методическим указаниям №2000/104СЛР (сердечно-легочная реанимация), утвержденным МЗ РФ 23.06.2000 г. Однако вывести пациентку из критического состояния не удалось, что было обусловлено тяжестьютелесных повреждений и массивной кровопотерей.Таким образом, можно выделить основные направления в ведении пострадавших с травмами ОДА, которые могут повлиять на результаты комиссионныхсудебно-медицинских экспертиз в случае возникновения конфликтной ситуации: внесение записей в истории болезни об анамнезе жизни и заболевания вполном объеме, условиях получения травмы тела; отражение в истории болезни динамики течения травматическойболезни; отражение в истории болезни нарушений режима и рекомендацийлечащего врача; соблюдение комплексного обследования у пострадавших с тяжелойсочетанной и множественной травмой в рамках «damage control», с оформлениемконсилиумов в случае необходимости выполнения оперативного леченияпревалирующей травмы; полноценное информирование пациента и ближайших родственников (ссогласия пациента) о течении травматического процесса, в том числе сотражением и неблагоприятного течения болезни.200ГЛАВА 7.СОЦИОЛОГИЧЕСКИЙ ОПРОС КАК ОСНОВА ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯУЛУЧШЕНИЯ КАЧЕСТВА ОРГАНИЗАЦИИТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ7.1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
