Главная » Просмотр файлов » Диссертация

Диссертация (1139562), страница 35

Файл №1139562 Диссертация (Медико-экспертная оценка качества оказания экстренной помощи пострадавшим с повреждениями опорно-двигательного аппарата в условиях мегаполиса) 35 страницаДиссертация (1139562) страница 352019-05-31СтудИзба
Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 35)

В процессе оказаниямедицинскойпомощиШ.выявленыдиагностические,лечебно-тактическиеиорганизационные недостатки, часть из которых настолько значима, что может бытьрасцененакакдефектывлечении,которыезаключалисьвследующем:гипердиагностика оперирующего хирурга и преждевременное через 2 часа проведение195тяжелой дополнительно травмирующей операции и неоправданная длительностьоперации (3 часа); неадекватное дренирование плевральных полостей; нарушениеобщепринятых узаконенных признаков о необходимости проведения реинфузиивнутриплевральной крови и раннем посттравматическом периоде. Согласно протоколаоперации не было обнаружено угрожающего жизни кровотечения, что говорит оботсутствии экстренных показаний.

Необоснованная торакотомия: проведение резекции(показаний для которой не было) части легкого и наложение дополнительных швов наткань легкого; обнаруженный разрыв легкого необходимо быстро ушить и после аэро- игемостаза как можно быстрее закончить операцию. Неправильная анестезиологическаятактика: при проведении операции пациенту с тяжелой травмой груди необходимаинтубация и искусственная вентиляция легких двух просветной трубкой Карлленса.Неправильная хирургическая тактика при обнаружении множественных переломовребер во время торакотомии врачи обязаны были восстановить каркасность груднойклетки – провести остеосинтез.

В медицинских документах отсутствуют данные опроведении лечебной, санационной терапии трахеобронхиального дерева и самихлегких, не применялись аэрозоли, ингаляции и редко неадекватно проводиласьсанационная бронхоскопия.Проведенные диагностические мероприятия и лечебные процедуры былинесвоевременными и осуществлялись не в полном объеме: неквалифицированноепроведение УЗИ-контроля, ничтожность данного метода при подкожной эмфиземе; нетдинамики в проведении данных УЗИ, лечебно-диагностической трахеобронхоскопии, непроводились меры по профилактике пневмонии.

В ближайшие 3–4 суток впослеоперационном периоде ни рентгенологически, ни клинически не диагностируютсяне-расправленнаядополногообъематканьлегкого,чтосвидетельствуетонеэффективности активной аспирации. В послеоперационном периоде при условиипотери крови по данным записей реаниматологов, в первые 4 дня было потеряно 3700мл крови и не были приняты соответствующие меры. Объем введенных растворов иполученный диурез совершенно неадекватны 7130/3900; 6000/3200; 7200/3800;4000/2600;4300/3450;4200/2500,чтосвидетельствуетонеадекватностиреанимационной терапии.

В данном случае перегрузка малого круга кровообращенияспособствоваларазвитиюфатальныхосложнений.Причинамидиагностическихдефектов в рассматриваемом случае являются: неполноценное обследование больного,196технические ошибки при оперативном лечении, недостатки организации лечебногопроцесса.

Ведущей в процессе умирания пострадавшего была именно травма груднойклетки. Однако имеющиеся повреждении других областей, в частности ЧМТ иповреждение органов брюшной полости, привели к развитию «синдрома взаимногоотягощения» и тем самым усугубили и так уже тяжелое состояние пациента. В данномслучае на наступление смерти Ш. повлияли как тяжесть самих травм (объективныйфактор) так и недостатки дефекты оказания медицинской помощи (субъективныйфактор). Медицинских критериев по которым можно определить доминирующеевлияние каждого из этих факторов на наступление смерти не имеется, поэтомуустановить прямую причинно-следственную связь между смертью Ш., и выявленнымидефектами в оказании медицинской помощи не представляется возможным.Таким образом, в результате производства данной судебно-медицинскойэкспертизы выявлен ряд недостатков тактико-диагностического характера:несоблюдение принципа «damage control» у пострадавшего с тяжелой сочетаннойтравмой; отсутствие коллегиального принятия решений с оформлением консилиума из специалистов разного клинического профиля, осматривавших пострадавшего с сочетанной травмой, о целесообразности выполнения оперативного лечения; невыполнение МСКТ-диагностики пострадавшего с сочетанной травмой (череп-грудь-живот-таз) повлекло за собой череду лечебно-диагностических ошибок,что повлияло на исход травмы, о чем было отмечено в выводах экспертной комиссии.

Выводы экспертной комиссии основывались на возможностях данноймедицинской организации. ГКБ № С является многопрофильным стационаром,имеющим в своем составе отделение сочетанной травмы с круглосуточным томографом.Однаконеблагоприятныйтравматологическойпомощинеисходпривсегдасвязаноказаниисэкстреннойпрофессиональнымиправонарушениями со стороны медицинских работников.

По результатампроведенногоисследованиянеблагоприятныйисходприоказаниитравматологической помощи в 15,7% был обусловлен объективными причинами.197Объективными факторами, которые могут обусловить неблагоприятный исход в оказании травматологической помощи, на основании изученного материалаявляются: тяжелое состояние больного (3 случая); кратковременность пребывания его в отделении (1 случай); тяжелое психиатрическое состояние пациента (1 случай); наличие сочетанной и тяжелой соматической патологии (1 случай).В качестве примера объективных факторов, влияющих на исход, можнопривести следующую комиссионную экспертизу.Обстоятельства делаПострадавшая А., 24 лет, доставлена СМП в ОРИТ ГКБ № Н 29.03 в 09 часов10 мин по вызову принятому в 07 часов 57 минут (с прибытием на место происшествия08 часов 04 минуты) с диагнозом: ОЧМТ, вдавленный перелом височной кости, проникающее ранение грудной клетки справа, внутричерепная гематома? Ушибленная ранависочной области справа.

Проникающее ранение грудной клетки. Открытый пневмоторакс. Скальпированная рана с/3 правой голени. Травматическая ампутация III пальца левой кисти. Множественные ссадины. Травматический шок II – III степени. Травма в результате взрыва в метро. СМП было выполнено: катетеризация левой подключичной вены, правой локтевой вены, иммобилизация шей воротником Шанца, в\в вены наркотические анальгетики, проведена инфузионная терапия в объеме 1500 мл, ингаляция О2,окклюзивная повязка на рану грудной клетки, иммобилизация голени и левой кистилестничными шинами, обработка раневых поверхностей раствором перекиси водорода,гематостатической губкой, перевязка стерильными бинтами. При поступлении в ГКБ№ Н состояние пострадавшей А.

оценено как крайней тяжести. При поступлении произведена пункция и катетеризация подключичной и бедренной вен справа, переведена наИВЛ. Осмотрена: реаниматологом, нейрохирургом, травматологом, хирургом, офтальмологом. Выполнено: КТ головного мозга, шейного отдела позвоночника; рентгенография черепа, грудной клетки, таза. Проведено в стационаре 20 часов 30 минут. Взята воперационную 29.03 в 10 часов 45 минут (продолжительность операций 5 часов 45 минут). Выполнено: ПХО раны головы, шеи, перевязка внутренней яремной вены и ушивание дефектов, ПХО раны правой голени, грудной клетки, верхних конечностей, пе-198редней брюшной стенки, торакотомия, прошивание межреберной артерии слева, лапаротомия, ушивание дефекта левой доли печени.

Гемотрансфузия составила 8500 мл +450 мл реинфузия. Всего перелито 29700 мл. Выделено мочи 200 мл. Кровопотеря составила 8000 мл. После операции переведена в ОРИТ, где продолжена массивная инфузионная терапия, однако 30.03 в 05 часов 10 минут на фоне нестабильной гемодинамикиу больной произошла остановка кровообращения, а в 05 часов 40 минут констатированабиологическая смерть пострадавшей. Диагноз заключительный клинический.

Основной:минно-взрывная сочетанная травма. Открытое проникающее минно-взрывное ранениемягких тканей головы, костей черепа. Обширные рвано-размозженные раны скуловойобласти и правой ушной раковины, правой лобно-скуловой области с обильным кровотечение из мягких тканей и поверхностной височной артерии. Многооскольчатый перелом лобной кости справа с переходом на основание и вдавлением. Осколочное проникающее ранение пирамиды правой височной кости. Пластинчатое субдуральное кровоизлияние малого объема справа без масс-эффекта. САК. Ушиб головного мозга тяжелойстепени с кровоизлиянием в левые подкорковые узлы.

Рвано-ушибленные, осколочныепроникающие раны шеи. Повреждение внутренней яремной вены. Осколочные проникающие раны грудной клетки, повреждение верхней доли левого легкого и межреберных артерий. Правосторонний пневмоторакс. Левосторонний гематоракс. Ушиб легких.Легочное кровотечение.

Перелом V ребра справа. Осколочные проникающие раныбрюшной полости, ранение печени. Множественные инородные тела мягких тканейшеи, лица, головы, грудной клетки, брюшной полости, правого бедра, обеих голеней,отрыв III пальца на уровне средней фаланги левой кисти. Аспирация кровью.

Переломлевой седалищной кости. Острый посттравматический средний отит слева, баротравма.Осложнения: отек головного мозга. Дислокация. Вклинение ствола головного мозга.Шок IV. Шоковая почка, острая почечная недостаточность. ДВС-синдром. ОДН, ОССН.Расхождения клинического посмертного и судебно-медицинского диагнозов нет.На разрешение экспертов поставлены следующие вопросы:1. Каковы причина наступления смерти пострадавшей А., 24 лет?2. Были ли допущены недостатки при оказании медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах, если да – какие именно и состоят ли они в причинноследственной связи с наступлением ее смерти?Выводы комиссионной СМЭ.199Причиной смерти А., является травма более трех анатомических областей с повреждением головного мозга, внутренней яремной вены, легких, печени, костей скелет,повлекшая острую массивную продолжительную кровопотерю, потребовавшую комплекса массивной заместительной терапии.

Медицинская помощь в рассматриваемомслучае оказывалась высококвалифицированными специалистами своевременно, объеммедицинской помощи соответствовал современным стандартам оказания медицинскойпомощи «Московских городских стандартов» – приказы № 686 от 30.12.1998 и № 269 от16.07.2001 г. «О внедрении в действие отраслевого стандарта. Объем реанимационнойпомощи был проведен в полном объеме, согласно Методическим указаниям №2000/104СЛР (сердечно-легочная реанимация), утвержденным МЗ РФ 23.06.2000 г. Однако вывести пациентку из критического состояния не удалось, что было обусловлено тяжестьютелесных повреждений и массивной кровопотерей.Таким образом, можно выделить основные направления в ведении пострадавших с травмами ОДА, которые могут повлиять на результаты комиссионныхсудебно-медицинских экспертиз в случае возникновения конфликтной ситуации: внесение записей в истории болезни об анамнезе жизни и заболевания вполном объеме, условиях получения травмы тела; отражение в истории болезни динамики течения травматическойболезни; отражение в истории болезни нарушений режима и рекомендацийлечащего врача; соблюдение комплексного обследования у пострадавших с тяжелойсочетанной и множественной травмой в рамках «damage control», с оформлениемконсилиумов в случае необходимости выполнения оперативного леченияпревалирующей травмы; полноценное информирование пациента и ближайших родственников (ссогласия пациента) о течении травматического процесса, в том числе сотражением и неблагоприятного течения болезни.200ГЛАВА 7.СОЦИОЛОГИЧЕСКИЙ ОПРОС КАК ОСНОВА ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯУЛУЧШЕНИЯ КАЧЕСТВА ОРГАНИЗАЦИИТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ7.1.

Характеристики

Список файлов диссертации

Медико-экспертная оценка качества оказания экстренной помощи пострадавшим с повреждениями опорно-двигательного аппарата в условиях мегаполиса
Свежие статьи
Популярно сейчас
Зачем заказывать выполнение своего задания, если оно уже было выполнено много много раз? Его можно просто купить или даже скачать бесплатно на СтудИзбе. Найдите нужный учебный материал у нас!
Ответы на популярные вопросы
Да! Наши авторы собирают и выкладывают те работы, которые сдаются в Вашем учебном заведении ежегодно и уже проверены преподавателями.
Да! У нас любой человек может выложить любую учебную работу и зарабатывать на её продажах! Но каждый учебный материал публикуется только после тщательной проверки администрацией.
Вернём деньги! А если быть более точными, то автору даётся немного времени на исправление, а если не исправит или выйдет время, то вернём деньги в полном объёме!
Да! На равне с готовыми студенческими работами у нас продаются услуги. Цены на услуги видны сразу, то есть Вам нужно только указать параметры и сразу можно оплачивать.
Отзывы студентов
Ставлю 10/10
Все нравится, очень удобный сайт, помогает в учебе. Кроме этого, можно заработать самому, выставляя готовые учебные материалы на продажу здесь. Рейтинги и отзывы на преподавателей очень помогают сориентироваться в начале нового семестра. Спасибо за такую функцию. Ставлю максимальную оценку.
Лучшая платформа для успешной сдачи сессии
Познакомился со СтудИзбой благодаря своему другу, очень нравится интерфейс, количество доступных файлов, цена, в общем, все прекрасно. Даже сам продаю какие-то свои работы.
Студизба ван лав ❤
Очень офигенный сайт для студентов. Много полезных учебных материалов. Пользуюсь студизбой с октября 2021 года. Серьёзных нареканий нет. Хотелось бы, что бы ввели подписочную модель и сделали материалы дешевле 300 рублей в рамках подписки бесплатными.
Отличный сайт
Лично меня всё устраивает - и покупка, и продажа; и цены, и возможность предпросмотра куска файла, и обилие бесплатных файлов (в подборках по авторам, читай, ВУЗам и факультетам). Есть определённые баги, но всё решаемо, да и администраторы реагируют в течение суток.
Маленький отзыв о большом помощнике!
Студизба спасает в те моменты, когда сроки горят, а работ накопилось достаточно. Довольно удобный сайт с простой навигацией и огромным количеством материалов.
Студ. Изба как крупнейший сборник работ для студентов
Тут дофига бывает всего полезного. Печально, что бывают предметы по которым даже одного бесплатного решения нет, но это скорее вопрос к студентам. В остальном всё здорово.
Спасательный островок
Если уже не успеваешь разобраться или застрял на каком-то задание поможет тебе быстро и недорого решить твою проблему.
Всё и так отлично
Всё очень удобно. Особенно круто, что есть система бонусов и можно выводить остатки денег. Очень много качественных бесплатных файлов.
Отзыв о системе "Студизба"
Отличная платформа для распространения работ, востребованных студентами. Хорошо налаженная и качественная работа сайта, огромная база заданий и аудитория.
Отличный помощник
Отличный сайт с кучей полезных файлов, позволяющий найти много методичек / учебников / отзывов о вузах и преподователях.
Отлично помогает студентам в любой момент для решения трудных и незамедлительных задач
Хотелось бы больше конкретной информации о преподавателях. А так в принципе хороший сайт, всегда им пользуюсь и ни разу не было желания прекратить. Хороший сайт для помощи студентам, удобный и приятный интерфейс. Из недостатков можно выделить только отсутствия небольшого количества файлов.
Спасибо за шикарный сайт
Великолепный сайт на котором студент за не большие деньги может найти помощь с дз, проектами курсовыми, лабораторными, а также узнать отзывы на преподавателей и бесплатно скачать пособия.
Популярные преподаватели
Добавляйте материалы
и зарабатывайте!
Продажи идут автоматически
6418
Авторов
на СтудИзбе
307
Средний доход
с одного платного файла
Обучение Подробнее