Диссертация (1139562), страница 31
Текст из файла (страница 31)
Однако, если телесные повреждения не описываются на 2 и 3 сутки с момента получения травмы, то можно говорить либо о неверно сформулированном диагнозе, либо о не травматическом характере болевыхощущений;1752) некорректное описание телесных повреждений – 51 случай (20,4%).Например: «...кровоподтеки выглядят согласно времени образования...» или«...выраженный темно-синий отек в основании пальцев левой стопы...»;3) разночтения описания кровоподтека и гематомы в 99 случаях (39,6%),т.е. у врача-травматолога отсутствует четкость представления дефиниции междукровоподтеком (под которым подразумевается кровоизлияние, пропитывающееподкожную клетчатку) и гематомой (полость, содержащая жидкую или свернувшуюся кровь).
Результаты анализа свидетельствуют, что такие записи можновстретить как при описании телесных повреждений врачами-травматологами снебольшим опытом работы, так и в описании локального статуса уже опытнымидокторами (с более чем 5-летним стажем деятельности по специальности травматология-ортопедия). В 85 случаях (34,0%) выявлено, что травматологами употребляется обобщенный термин «ушиб мягких тканей», который вообще не содержит суть (морфологию) конкретного вида повреждения, поэтому не подлежитсудебно-медицинской оценке;4) ошибочная диагностика ряда повреждений, когда в случаях ссадины выставляется диагноз раны – 15 случаев (6,0%);5) несовпадение клинических диагнозов отмечено у 17 (6,8%) пациентов,находившихся на излечении в разных медицинских организациях;6) в каждом втором случае из-за отсутствия описания групповых и индивидуальных свойств ран невозможно судить о ее характере: колотая, резаная, колото-резаная, рубленая, пиленая, ушибленная (15 случаев – 6,0%); в 3 случаях(1,2%) при описании ран разными специалистами в пределах одной медицинскойорганизации была указана разная ее локализация.Особое внимание заслуживает обоснование клинического диагноза у 128потерпевших с повреждениями связочного аппарата суставов.
Результаты нашихисследований свидетельствуют, что наиболее частые повреждения капсульносвязочного аппарата выставляются при травмах коленного сустава – 52 случая(40,6% из 128 потерпевших), голеностопного сустава – 30 случаев (23,4%), плечевого сустава – 19 случаев (14,8%), акромиально-ключичного сочленения (АКС) –1768 случаев (6,3%), шейного отдела позвоночника –10 случаев (7,8%), лучезапястного сустава и кисти – 9 случаев (7,1%).У каждого третьего пострадавшего (29,8%) отсутствовали указания о характере повреждения – растяжение, разрыв, частичный разрыв, а выставленный клинический диагноз не соответствовал жалобам пациентов и данным клиническойсимптоматики. Например, «...сегодня много ходила, и нога опять заболела и отекла.
Сосудистой и неврологической патологии не выявлено. Осевая нагрузка безболезненная. Ходит с полной нагрузкой на ногу, без дополнительной опоры. Стопа отечна + 0,5 см. Движения в полном объеме. На рентгенограмме – негатоснимка нет, снимки плохого качества, перелом не виден.
Диагноз: перенапряжениесвязок левой ноги (отечно-болевой синдром)...».В 8 экспертизах (3,2% от общего числа экспертиз, 7,1% от числа экспертиз,с выставленным по медицинским документам диагнозом повреждения капсульносвязочного аппарата суставов) по поводу травмы области АКС, где экспертнойоценке подвергались диагнозы – частичное повреждение АКС (2 случая) и разрывАКС – 6 случаев, ни в одном случае травматологом не был точно указан тип повреждения с наименованием связочных структур, хотя, по данным литературы,известно6типовповрежденияАКС:растяжение;разрывключично-акромиальных связок с подвывихом ключицы; разрыв ключично-акромиальных иклювовидно-ключичных связок, полный вывих ключицы; полный вывих с заднимсмещением через трапециевидную мышцу; полный вывих с увеличением расстояния между клювовидным отростком лопатки и ключицей в 2 – 3 раза; полныйнижний вывих ключицы под акромион или под клювовидный отросток [324].
У 4пациентов не отмечено, имелись ли телесные повреждения в области травмы плечевого сустава, что имело экспертное значение для определения механизма травма АКС. Было ли прямое ударное воздействие в область плечевого сустава илитравма его связана от приложения силы на отдалении, например в область локтевого сустава при приведенной руке.
В данном случае при решении этого вопросавозникли сложности юридической квалификации состава преступления, т.е. получил ли потерпевший травму плечевого сустава от непосредственного удара пред-177метом в эту область, либо при самопроизвольном падении. Таким образом, вовсех случаях степень тяжести была определена как без вреда для здоровья, ввидуотсутствия достоверных результатов клинического и инструментального обследований.В частности, в 4 случаях отсутствовали результаты детального обследования, указывающие на клинические проявлений травмы АКС: у 5 пациентов указано, что симптом «клавиши», патогномоничный для данного повреждения, положительный, а в 3 – он отрицательный, не была приведена клиническая симптоматика, которая бы подтверждала выставленный диагноз. При таких упущениях судебно-медицинская экспертиза была вынуждена отказаться от дачи заключения охарактере и механизме образования повреждений.
В то же время, врачомспециалистом следовало применить другие диагностические приемы, так как принечетком симптоме «клавиши» можно провести так называемый тест «скрещенных рук», описанный Г.П. Котельниковым, когда больного просят расслабитьмышцы плечевого пояса, а затем максимально привести руки, скрещивая их передсобой, при этом лопатка смещается к средней линии и акромион выдавливаетключицу кверху [121]. Кроме того, во всех наблюдениях рентгенография проведена лишь в стандартной переднезадней проекции со стороны повреждения. Вописании снимков в 4 случаях отмечено увеличение суставной щели АСК, что является неубедительным показателем, так как по сведениям различных источниковширина суставной щели АСК в норме колеблется от 1 до 3 мм, а при рентгенографии в этой проекции установить истинный размер ширины щели невозможно,поскольку не прослеживаются в достаточной мере нижний край ключицы и акромиона [65].
Наряду с этим, для подтверждения диагноза ни в одном из случаев небыла проведена рентгенография сустава с нагрузкой (когда пациент берет в оберуки груз 3 – 5 кг и ему делается снимок в прямой проекции): увеличение расстояния между нижним краем ключицы и верхним краем клювовидного отростка дои после нагрузки на 25 – 30% в сравнении со здоровой рукой может подтвердитьдиагноз полного разрыва ключично-клювовидных связок [65].178При экспертной оценке повреждений голеностопного сустава было проведено 30 судебно-медицинских экспертиз (12,0% от общего числа экспертиз и23,4% – от числа экспертиз с выставленным по медицинским документам диагнозом повреждения капсульно-связочного аппарата суставов), среди которых ушибы составили 7 случаев, растяжение связок – 12, разрыв или частичное повреждение связок голенного сустава – 4 случая, «повреждение связок» – 2, дисторсиясвязок – 1, перелом наружной лодыжки – 3, посттравматический артрит – 1 случай.
При этом в 60,0% наблюдений сведения о наличии телесных повреждений вэтой области отсутствовали. Несмотря на это, во всех случаях выполнена лишьрентгенография в стандартных передней и боковой проекциях. Ни в одном случаене было сделано УЗИ или МРТ для подтверждения диагноза. В 27 случаях диагноз установлен лишь на основании жалоб пациента на ощущение болезненностибез соответствующих клинико-диагностических доказательств.
В одном случаевыполнена МСКТ, на которой выявлен перелом наружной лодыжки, квалифицированный как вред здоровью средней степени тяжести.Следует отметить тот факт, что ни в одном случае не определено наименованиеповрежденнойсвязки(передняятаранно-малоберцовая,пяточно-малоберцовая, задняя таранно-малоберцовая), что является важным аспектом, придиагностике и уточнении диагноза, имеющим значение для установления механизма и условий образования травмы. По данным литературы разрыв происходитиз-за превышения допустимой нагрузки при ротации и варусной деформации таранной кости [65]. При этом связки могут разрываться или отрываться на протяжении, вовлекая в зону разрыва капсулу сустава.
Наиболее часто рвется передняятаранно-малоберцоваясвязка,изолированноилисочетаноспяточно-малоберцовой, а телесные повреждения в виде кровоподтеков, гематом всегдарасполагаются в местах прикрепления связок.Диагноз повреждения связок коленного сустава выставлен в 52 случаях(20,8% от общего числа экспертиз).
В 40,3% в медицинских картах отсутствовализаписи о наличии наружных повреждений в области сустава, как при первичном,так и последующих осмотрах врача-травматолога. В основном пострадавшие в17994% – 49 случаях получили травму во время ДТП: пешеходы – 42; водители ипассажиры – 7; криминальная травма – 3 случая.Таблица 26Степень тяжести вреда, причиненного здоровью пострадавшего,в зависимости от характера повреждений коленного суставаНаименованиедиагнозаЧислоэкспертизСтепень тяжести вредалегкийсреднийтяжкийБезвредаНеоцененушиб, гемартроз коленногосустава950040ушиб коленного сустава1340090902070300030разрыв мениска401030разрыв ПКС40004020000220002010001040004010010052100%917,3%35,7%11,9%3771,1%23,8%разрыв внутренней боковойсвязкиразрыв связок коленного суставапосттравматический синовитколенного суставапосттравматический артрозколенного сустававывих надколенникарастяжение связок коленногосуставаперелом наружного мыщелкабольшеберцовой кости с переходом на межмыщелковоевозвышениеИтого:У 18 пострадавших с травмой коленного сустава было выполнено МРТ и у 7– УЗИ-исследование.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
