Главная » Просмотр файлов » Диссертация

Диссертация (1139562), страница 31

Файл №1139562 Диссертация (Медико-экспертная оценка качества оказания экстренной помощи пострадавшим с повреждениями опорно-двигательного аппарата в условиях мегаполиса) 31 страницаДиссертация (1139562) страница 312019-05-31СтудИзба
Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 31)

Однако, если телесные повреждения не описываются на 2 и 3 сутки с момента получения травмы, то можно говорить либо о неверно сформулированном диагнозе, либо о не травматическом характере болевыхощущений;1752) некорректное описание телесных повреждений – 51 случай (20,4%).Например: «...кровоподтеки выглядят согласно времени образования...» или«...выраженный темно-синий отек в основании пальцев левой стопы...»;3) разночтения описания кровоподтека и гематомы в 99 случаях (39,6%),т.е. у врача-травматолога отсутствует четкость представления дефиниции междукровоподтеком (под которым подразумевается кровоизлияние, пропитывающееподкожную клетчатку) и гематомой (полость, содержащая жидкую или свернувшуюся кровь).

Результаты анализа свидетельствуют, что такие записи можновстретить как при описании телесных повреждений врачами-травматологами снебольшим опытом работы, так и в описании локального статуса уже опытнымидокторами (с более чем 5-летним стажем деятельности по специальности травматология-ортопедия). В 85 случаях (34,0%) выявлено, что травматологами употребляется обобщенный термин «ушиб мягких тканей», который вообще не содержит суть (морфологию) конкретного вида повреждения, поэтому не подлежитсудебно-медицинской оценке;4) ошибочная диагностика ряда повреждений, когда в случаях ссадины выставляется диагноз раны – 15 случаев (6,0%);5) несовпадение клинических диагнозов отмечено у 17 (6,8%) пациентов,находившихся на излечении в разных медицинских организациях;6) в каждом втором случае из-за отсутствия описания групповых и индивидуальных свойств ран невозможно судить о ее характере: колотая, резаная, колото-резаная, рубленая, пиленая, ушибленная (15 случаев – 6,0%); в 3 случаях(1,2%) при описании ран разными специалистами в пределах одной медицинскойорганизации была указана разная ее локализация.Особое внимание заслуживает обоснование клинического диагноза у 128потерпевших с повреждениями связочного аппарата суставов.

Результаты нашихисследований свидетельствуют, что наиболее частые повреждения капсульносвязочного аппарата выставляются при травмах коленного сустава – 52 случая(40,6% из 128 потерпевших), голеностопного сустава – 30 случаев (23,4%), плечевого сустава – 19 случаев (14,8%), акромиально-ключичного сочленения (АКС) –1768 случаев (6,3%), шейного отдела позвоночника –10 случаев (7,8%), лучезапястного сустава и кисти – 9 случаев (7,1%).У каждого третьего пострадавшего (29,8%) отсутствовали указания о характере повреждения – растяжение, разрыв, частичный разрыв, а выставленный клинический диагноз не соответствовал жалобам пациентов и данным клиническойсимптоматики. Например, «...сегодня много ходила, и нога опять заболела и отекла.

Сосудистой и неврологической патологии не выявлено. Осевая нагрузка безболезненная. Ходит с полной нагрузкой на ногу, без дополнительной опоры. Стопа отечна + 0,5 см. Движения в полном объеме. На рентгенограмме – негатоснимка нет, снимки плохого качества, перелом не виден.

Диагноз: перенапряжениесвязок левой ноги (отечно-болевой синдром)...».В 8 экспертизах (3,2% от общего числа экспертиз, 7,1% от числа экспертиз,с выставленным по медицинским документам диагнозом повреждения капсульносвязочного аппарата суставов) по поводу травмы области АКС, где экспертнойоценке подвергались диагнозы – частичное повреждение АКС (2 случая) и разрывАКС – 6 случаев, ни в одном случае травматологом не был точно указан тип повреждения с наименованием связочных структур, хотя, по данным литературы,известно6типовповрежденияАКС:растяжение;разрывключично-акромиальных связок с подвывихом ключицы; разрыв ключично-акромиальных иклювовидно-ключичных связок, полный вывих ключицы; полный вывих с заднимсмещением через трапециевидную мышцу; полный вывих с увеличением расстояния между клювовидным отростком лопатки и ключицей в 2 – 3 раза; полныйнижний вывих ключицы под акромион или под клювовидный отросток [324].

У 4пациентов не отмечено, имелись ли телесные повреждения в области травмы плечевого сустава, что имело экспертное значение для определения механизма травма АКС. Было ли прямое ударное воздействие в область плечевого сустава илитравма его связана от приложения силы на отдалении, например в область локтевого сустава при приведенной руке.

В данном случае при решении этого вопросавозникли сложности юридической квалификации состава преступления, т.е. получил ли потерпевший травму плечевого сустава от непосредственного удара пред-177метом в эту область, либо при самопроизвольном падении. Таким образом, вовсех случаях степень тяжести была определена как без вреда для здоровья, ввидуотсутствия достоверных результатов клинического и инструментального обследований.В частности, в 4 случаях отсутствовали результаты детального обследования, указывающие на клинические проявлений травмы АКС: у 5 пациентов указано, что симптом «клавиши», патогномоничный для данного повреждения, положительный, а в 3 – он отрицательный, не была приведена клиническая симптоматика, которая бы подтверждала выставленный диагноз. При таких упущениях судебно-медицинская экспертиза была вынуждена отказаться от дачи заключения охарактере и механизме образования повреждений.

В то же время, врачомспециалистом следовало применить другие диагностические приемы, так как принечетком симптоме «клавиши» можно провести так называемый тест «скрещенных рук», описанный Г.П. Котельниковым, когда больного просят расслабитьмышцы плечевого пояса, а затем максимально привести руки, скрещивая их передсобой, при этом лопатка смещается к средней линии и акромион выдавливаетключицу кверху [121]. Кроме того, во всех наблюдениях рентгенография проведена лишь в стандартной переднезадней проекции со стороны повреждения. Вописании снимков в 4 случаях отмечено увеличение суставной щели АСК, что является неубедительным показателем, так как по сведениям различных источниковширина суставной щели АСК в норме колеблется от 1 до 3 мм, а при рентгенографии в этой проекции установить истинный размер ширины щели невозможно,поскольку не прослеживаются в достаточной мере нижний край ключицы и акромиона [65].

Наряду с этим, для подтверждения диагноза ни в одном из случаев небыла проведена рентгенография сустава с нагрузкой (когда пациент берет в оберуки груз 3 – 5 кг и ему делается снимок в прямой проекции): увеличение расстояния между нижним краем ключицы и верхним краем клювовидного отростка дои после нагрузки на 25 – 30% в сравнении со здоровой рукой может подтвердитьдиагноз полного разрыва ключично-клювовидных связок [65].178При экспертной оценке повреждений голеностопного сустава было проведено 30 судебно-медицинских экспертиз (12,0% от общего числа экспертиз и23,4% – от числа экспертиз с выставленным по медицинским документам диагнозом повреждения капсульно-связочного аппарата суставов), среди которых ушибы составили 7 случаев, растяжение связок – 12, разрыв или частичное повреждение связок голенного сустава – 4 случая, «повреждение связок» – 2, дисторсиясвязок – 1, перелом наружной лодыжки – 3, посттравматический артрит – 1 случай.

При этом в 60,0% наблюдений сведения о наличии телесных повреждений вэтой области отсутствовали. Несмотря на это, во всех случаях выполнена лишьрентгенография в стандартных передней и боковой проекциях. Ни в одном случаене было сделано УЗИ или МРТ для подтверждения диагноза. В 27 случаях диагноз установлен лишь на основании жалоб пациента на ощущение болезненностибез соответствующих клинико-диагностических доказательств.

В одном случаевыполнена МСКТ, на которой выявлен перелом наружной лодыжки, квалифицированный как вред здоровью средней степени тяжести.Следует отметить тот факт, что ни в одном случае не определено наименованиеповрежденнойсвязки(передняятаранно-малоберцовая,пяточно-малоберцовая, задняя таранно-малоберцовая), что является важным аспектом, придиагностике и уточнении диагноза, имеющим значение для установления механизма и условий образования травмы. По данным литературы разрыв происходитиз-за превышения допустимой нагрузки при ротации и варусной деформации таранной кости [65]. При этом связки могут разрываться или отрываться на протяжении, вовлекая в зону разрыва капсулу сустава.

Наиболее часто рвется передняятаранно-малоберцоваясвязка,изолированноилисочетаноспяточно-малоберцовой, а телесные повреждения в виде кровоподтеков, гематом всегдарасполагаются в местах прикрепления связок.Диагноз повреждения связок коленного сустава выставлен в 52 случаях(20,8% от общего числа экспертиз).

В 40,3% в медицинских картах отсутствовализаписи о наличии наружных повреждений в области сустава, как при первичном,так и последующих осмотрах врача-травматолога. В основном пострадавшие в17994% – 49 случаях получили травму во время ДТП: пешеходы – 42; водители ипассажиры – 7; криминальная травма – 3 случая.Таблица 26Степень тяжести вреда, причиненного здоровью пострадавшего,в зависимости от характера повреждений коленного суставаНаименованиедиагнозаЧислоэкспертизСтепень тяжести вредалегкийсреднийтяжкийБезвредаНеоцененушиб, гемартроз коленногосустава950040ушиб коленного сустава1340090902070300030разрыв мениска401030разрыв ПКС40004020000220002010001040004010010052100%917,3%35,7%11,9%3771,1%23,8%разрыв внутренней боковойсвязкиразрыв связок коленного суставапосттравматический синовитколенного суставапосттравматический артрозколенного сустававывих надколенникарастяжение связок коленногосуставаперелом наружного мыщелкабольшеберцовой кости с переходом на межмыщелковоевозвышениеИтого:У 18 пострадавших с травмой коленного сустава было выполнено МРТ и у 7– УЗИ-исследование.

Характеристики

Список файлов диссертации

Медико-экспертная оценка качества оказания экстренной помощи пострадавшим с повреждениями опорно-двигательного аппарата в условиях мегаполиса
Свежие статьи
Популярно сейчас
А знаете ли Вы, что из года в год задания практически не меняются? Математика, преподаваемая в учебных заведениях, никак не менялась минимум 30 лет. Найдите нужный учебный материал на СтудИзбе!
Ответы на популярные вопросы
Да! Наши авторы собирают и выкладывают те работы, которые сдаются в Вашем учебном заведении ежегодно и уже проверены преподавателями.
Да! У нас любой человек может выложить любую учебную работу и зарабатывать на её продажах! Но каждый учебный материал публикуется только после тщательной проверки администрацией.
Вернём деньги! А если быть более точными, то автору даётся немного времени на исправление, а если не исправит или выйдет время, то вернём деньги в полном объёме!
Да! На равне с готовыми студенческими работами у нас продаются услуги. Цены на услуги видны сразу, то есть Вам нужно только указать параметры и сразу можно оплачивать.
Отзывы студентов
Ставлю 10/10
Все нравится, очень удобный сайт, помогает в учебе. Кроме этого, можно заработать самому, выставляя готовые учебные материалы на продажу здесь. Рейтинги и отзывы на преподавателей очень помогают сориентироваться в начале нового семестра. Спасибо за такую функцию. Ставлю максимальную оценку.
Лучшая платформа для успешной сдачи сессии
Познакомился со СтудИзбой благодаря своему другу, очень нравится интерфейс, количество доступных файлов, цена, в общем, все прекрасно. Даже сам продаю какие-то свои работы.
Студизба ван лав ❤
Очень офигенный сайт для студентов. Много полезных учебных материалов. Пользуюсь студизбой с октября 2021 года. Серьёзных нареканий нет. Хотелось бы, что бы ввели подписочную модель и сделали материалы дешевле 300 рублей в рамках подписки бесплатными.
Отличный сайт
Лично меня всё устраивает - и покупка, и продажа; и цены, и возможность предпросмотра куска файла, и обилие бесплатных файлов (в подборках по авторам, читай, ВУЗам и факультетам). Есть определённые баги, но всё решаемо, да и администраторы реагируют в течение суток.
Маленький отзыв о большом помощнике!
Студизба спасает в те моменты, когда сроки горят, а работ накопилось достаточно. Довольно удобный сайт с простой навигацией и огромным количеством материалов.
Студ. Изба как крупнейший сборник работ для студентов
Тут дофига бывает всего полезного. Печально, что бывают предметы по которым даже одного бесплатного решения нет, но это скорее вопрос к студентам. В остальном всё здорово.
Спасательный островок
Если уже не успеваешь разобраться или застрял на каком-то задание поможет тебе быстро и недорого решить твою проблему.
Всё и так отлично
Всё очень удобно. Особенно круто, что есть система бонусов и можно выводить остатки денег. Очень много качественных бесплатных файлов.
Отзыв о системе "Студизба"
Отличная платформа для распространения работ, востребованных студентами. Хорошо налаженная и качественная работа сайта, огромная база заданий и аудитория.
Отличный помощник
Отличный сайт с кучей полезных файлов, позволяющий найти много методичек / учебников / отзывов о вузах и преподователях.
Отлично помогает студентам в любой момент для решения трудных и незамедлительных задач
Хотелось бы больше конкретной информации о преподавателях. А так в принципе хороший сайт, всегда им пользуюсь и ни разу не было желания прекратить. Хороший сайт для помощи студентам, удобный и приятный интерфейс. Из недостатков можно выделить только отсутствия небольшого количества файлов.
Спасибо за шикарный сайт
Великолепный сайт на котором студент за не большие деньги может найти помощь с дз, проектами курсовыми, лабораторными, а также узнать отзывы на преподавателей и бесплатно скачать пособия.
Популярные преподаватели
Добавляйте материалы
и зарабатывайте!
Продажи идут автоматически
6430
Авторов
на СтудИзбе
307
Средний доход
с одного платного файла
Обучение Подробнее