Диссертация (1139562), страница 26
Текст из файла (страница 26)
Неадек- Рисунок 29. Некоррект- Рисунок 30. Дефект репозиватный подбор интра- ное (нецентрированное) ции, значительный диастазмедуллярного фиксато- заведение шеечного вин- между отломкамира с использование ко- та, сохраняющийся диаротких винтовстаз между отломкамиАнализ клинического материала показывает, что проведение повторныхоперативных вмешательств у этой категории пострадавших ведет к значительному удлинению сроков госпитализации, развитию инфекционных осложнений илетальному исходу.Клинический пример № 9Пациентка А., 83 лет. Диагноз при поступлении: закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости с отрывом малого вертела со смещением отломков.
Ишемическая болезнь сердца. Атеросклероз аорты, сосудов сердца. Артериальная гипертензия2, риск 3, НК-1. Сахарный диабет 2 типа. Анамнез: около 10 часов утра упала дома налевый бок. Доставлена в стационар в 14 часов 15 минут СМП по вызову, принятому в13 часов 05 минут. При поступлении проведены рентгенологическое исследование145грудной клетки, области перелома, ЭКГ, общий анализ крови (Hb при поступлении86 г/л), определена группа крови и резус фактор, консультирована терапевтом. В деньпоступления через 5 часов с момента госпитализации проведена операция – остеосинтезлевого бедра стержнем (рисунки 31, 32).
Через 2 недели нахождения в стационаре у пациентки выявлено падение цифр гемоглобина до 70 г/л, в связи с чем, проведена гемотрансфузия, при попытке активизации – резко выраженный болевой синдром.Рисунок 31 РентгенограммаРисунок 32. Рентгенограммадо операциипосле операцииНа контрольных рентгенограммах определяется прорезывание шеечного винта вполость малого таза. Через 2,5 недели выполнена хирургическая коррекция положенияшеечного винта (рисунки 33, 34).Рисунок 33. РентгенограммаРис. 34. Рентгенограммачерез 7 дней после операциипосле повторной операции146Однако у пациентки отмечалась гипертермия до 39 С.
Неоднократно консультирована терапевтом, выполнено КТ грудной клетки с целью исключения пневмонии. Через 4 недели при УЗИ-исследовании области операции выявлен затек, произведенапункция, при которой получено гнойно-геморрагическое отделяемое. По результатампосева раневого отделяемого в крови обнаружен рост E.coli и P.Mirabiblis. Через 4 недели удалена металлоконструкция с установкой промывной системы, затем через 5 недельВХО раны левого бедра. Через 6 недель с момента поступления – отек в области левогоколенного сустава, при пункции получено гнойное отделяемое. Течение болезни осложнилось развитием острого флегмонозного некалькулезного холецистита.
Проведенодренирование желчного пузыря (через 7 недель после поступления). Консультированагематологом, хирургом, клиническим фармакологом. Получала антибактериальную терапию в течение 20 дней, стимуляторы эритропоэза. По результатам посева через 8недель – рост микрофлоры не выявлен.
Однако на фоне двусторонней пневмонии, перенесенной системной воспалительной реакции (сепсиса) возникло острое повреждениемиокарда, острая сердечно-сосудистая недостаточность. Отек легких. Отек головногомозга. Пациентка скончалась. Посмертный диагноз: чрезвертельный перелом левой бедренной кости, с отрывом малого вертела со смещением отломков. ИБС, Атеросклерозаорты, сосудов сердца. Артериальная гипертензия 2, риск 3, НК1.
Сахарный диабет 2типа, узловой зоб. Хроническая В12 фолиево-дефицитная анемия. Ожирение 1 ст. Надвлагалищная ампутация матки. Общий атеросклероз сосудов головного мозга. Кардиосклероз. Пневмосклероз. Ангиома печени. Киста правого легкого. Паренхиматозные ипарапельвикальные кисты почек. Киста селезенки. Недостаточность кардии. Гастрит.Дуодено-гастральный рефлюкс. Абсцесс мягких тканей в/3 левого бедра.Данный клинический пример показывает, что во время первичного остеосинтеза пациентке не была проведена в должной мере предоперационная подготовка, при установке металлофиксаторов не достигнута компрессия в зоне перелома, неадекватно подобрана длина шеечного винта.Анализируя клинические данные и медицинскую документацию, выявлено,что проведение повторных оперативных вмешательств у этой категории пострадавших ведет к значительному удлинению сроков госпитализации, развитию инфекционных осложнений и летальному исходу.
В наших наблюдениях данный147исход наблюдали в 1 случае. В то же время, большая часть оперированных по«срочным» показаниям больных (42 пострадавших, 51,2%), были выписаны изстационара в удовлетворительном состоянии, средние сроки госпитализации составили 14,2 койко-дней. Сроки госпитализации пациентов, которым было выполнено оперативное лечение в плановом порядке (т.е. более чем через 7 суток смомента поступления в стационар), составили 22,8 койко-дней.Таким образом, объективный анализ значительного количества клинического материала указывает на рациональность использования активной хирургической тактики в лечении данного контингента больных.
Однако ее применениесвязано с повышенными правовыми рисками для оперирующего врача, так какдаже прогнозируемые вредные эффекты медицинского вмешательства в состояние здоровья пациента, входящие в договорные условия предоставления профессиональной услуги, относительно которых пациент должен быть информирован,не освобождают медицинского работника от уголовной и гражданской ответственностей. Каждое ЛПУ самостоятельно организовывает работу помощи пострадавшим пожилого и старческого возраста с повреждениями проксимальногоотдела бедра, исходя из внутренних возможностей, побуждений, накопившегосяпрактического опыта.
Для правового обеспечения обоснования необходимостивыполнения операции по «экстренным показаниям» нами выполнена разработкадетализированных рекомендаций, определяющих комплекс предоперационнойподготовки, и утверждение показаний и противопоказаний к выполнению оперативного пособия у лиц пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости (схема № 3, раздел «Заключение»).5.3. Медико-экспертная характеристика качества оказания медицинскойпомощи пациентам с повреждениями костей, составляющих локтевой сустав,исходы лечения с точки зрения тяжести вреда здоровьюЛоктевой сустав – один из наиболее стабильных суставов скелета человека,составляющим которого является сложный анатомо-биомеханический комплекссуставных поверхностей проксимальных отделов плечевой, локтевой и лучевой148костей с совокупностью капсульно-связочного аппарата, ввиду чего лечение переломов костей, составляющих локтевой сустав, сопровождается неблагоприятными исходами в более чем 50% случаев, особенно это касается переломовывиховв локтевом суставе, что доказано рядом как отечественных, так и зарубежных исследователей [92, 93, 97, 190, 253, 254, 255, 261]С точки зрения судебно-медицинской экспертизы при установлении степени тяжести вреда здоровью в случаях причинения повреждений в области локтевого сустава исход лечения не учитывается и предполагается наступление значительной стойкой утраты общей трудоспособности свыше 30%.
Так, в п. 6.11 приказа Минздравсоцразвития Российской Федерации от 24.04.2008 г. № 194н «Обутверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» приводится перечень повреждений в области локтевого сустава, которые в уголовном судопроизводстве квалифицируются как тяжкий вред здоровью. К таким повреждениям были отнесены только:6.11.2.
открытый или закрытый перелом костей, составляющих локтевой сустав;6.11.3. открытый или закрытый перелом-вывих костей предплечья: переломлоктевой в верхней или средней трети с вывихом головки лучевой кости (переломовывих Монтеджа) или перелом лучевой кости в нижней трети с вывихом головки локтевой кости (переломовывих Галеацци) [9].Следует отметить, что в данных критериях отсутствуют указания на конкретные повреждения в области сустава, а именно, повреждение каких костныхструктур является наиболее тяжким. В перечислении переломовывихов указанылишь повреждения Голеаци и Монтеджа, в то время как другие повреждения (переломовывихи Мальгеня, Брехта, Эссекс–Лопрести), не входящие в перечень, ноприводящие к тяжелым последствиям не учитываются, что вызывает много споров при юридической оценке степени тяжести вреда здоровью.
Например, как показали исследования отечественных и зарубежных ученых, наблюдается неудовлетворительный исход лечения при так называемой «ужасной» триаде локтевогосустава (вывих или подвывих костей предплечья кзади с переломом венечного149отростка и головки лучевой кости) из-за рецидивирующей нестабильности и развития раннего посттравматического артроза [190, 247, 248, 255, 261]. Известно,что когда вывих не сопровождается переломом, ранняя мобилизация после закрытого устранения вывиха костей предплечья обусловлена низким риском рецидива вывиха, несмотря на то, что в большинстве случаев повреждены все капсульно-связочные стабилизаторы локтевого сустава [93].
Когда, по крайней мереодна из костных или суставных составляющих структур, способствующих стабильности локтевого сустава, разрушена, возрастает риск рецидивирующей илихронической нестабильности, артроза [97, 190]. Исследования Ратьева А.П. показали, что разделение переломовывихов костей предплечья на категории позволяетне только выбрать оптимальный метод стабильной фиксации и определить тактику лечения, но и дать правовую оценку в уголовном судопроизводстве степенитяжести вреда здоровью [190].В перечне критериев определения степени тяжести вреда, причиненногоздоровью человека (приказ № 194 Минздравсоцразвития РФ), отсутствуют переломы в области мыщелков плечевой кости при внутрисуставном характере повреждения типа В и С, которые также относятся к наиболее тяжелым по функциональному результату восстановления функции локтевого сустава, что доказанопроведенными исследованиями последних лет [149, 205].В тех случаях, когда по характеру повреждения локтевого сустава не попадают в указанный перечень, размер (в процентах) стойкой утраты общей трудоспособности, как один из критериев определения степени тяжести вреда здоровью, определяется по завершившемуся исходу по приобщенной к ПриказуМинздравсоцразвития РФ № 194н таблице [9].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
