Диссертация (1139562), страница 21
Текст из файла (страница 21)
раздел 5.3).При этом такая задержка в проведении первичного остеосинтеза привелав 5 случаях к нарастающему отеку конечности с развитием трофическихнарушений в виде эпидермальных пузырей (фликтен); развитию тромбозаглубоких вен нижних конечностей, который был диагностирован у 19 пострадавших (12,6%), что потребовало коррекции лечения и отсрочки в выполнении операции, причем флотирующий характер тромбоза выявлен у 5 из них.Таким образом, в 16% от общего числа (n = 150) рассматриваемых случаев несвоевременное выполнение остеосинтеза привело к развитию тяжелых осложнений.Отечественные и зарубежные исследования показали, что тромбоз глубоких веннижних конечностей развивается у пациентов травматологического профиля в 24%случаев всех видов травм нижних конечностей [117, 250, 287]. По данным годовыхотчетов заведующих травматологическими отделениями, частота летальности оттромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) составила 0,6%, что в значительной мереудалось достичь с помощью следующих лечебно-диагностических мероприятий:выполнение всем пациентам УЗАС, как до выполнения операции остеосинтеза на поврежденных нижних конечностях, так и перед выпиской.
Использование данного вида исследования в клинике является обязательным элементом алгоритма лечения пациентов с травмами нижних конечностей [162]. Практическийопыт свидетельствует, что служба УЗИ зачастую не справляется со значительнымпотоком пациентов, что приводит к формированию очередности и, как следствие,118к задержке в выполнении оперативного пособия. Своевременность выполненияУЗАС, в связи с включением данного метода исследования в обязательный стандарт оказания МП пострадавшим с травмами ОДА, составила 88,7%, своевременная консультация хирурга (в первые сутки) выполнена у 28% пациентов с клиникой тромбозов.
Причем, меры по профилактике тромбозов были осуществлены вдостаточно полном объеме:эластичная компрессия конечностей в раннем послеоперационном периодев 100% случаях;ранняя профилактика тромбозов у пациентов с травмами нижних конечностей путем ведения им под кожу живота гепарина в профилактических дозах5000 ЕД 3 раза в день в 100%;при выписке из стационара давались рекомендации по поводу обязательнойпрофилактики тромбоэмболических осложнений в 100%.У 7,8% пострадавших с травмами ОДА ранними осложнениями явились:гипостатические, в виде пролежней и пневмоний у лиц пожилого возраста; нагноение послеоперационной раны. Снизить данный показатель могла бы своевременная диагностика застойных явлений: оценка жалоб пациента, проведение рентгенографии, МСКТ грудной клетки, своевременная консультация терапевта.
Однакорезультаты наших исследований показали, что своевременная консультация терапевта выполнена лишь у 73,8% нуждавшихся в ней пациентов, задержка в выполнении рентгенографии грудной клетки выявлена в 7 случаях (4,6%), в 4 МСКБ(2,6%) при имеющейся клинической картине пневмонии в дневниковых записяхне были отражены жалобы пострадавшего.В качестве маркеров унифицированного подхода к анализу качества госпитальной помощи интерес представляют три контингента пациентов: с сочетаннойи множественной травмами; переломами проксимального отдела бедренной кости; переломами в области локтевого сустава; пациенты с травмами ОДА, отягощенные психиатрической патологией. Данные выбранные контингенты не случайны, т.к.
в каждой группе имеется ряд проблем с точки зрения медикоэкспертной оценки качества, что представлено в таблице 13.119Таблица 13Контингенты пострадавших с травмами ОДА с характеристикой проблематики медико-экспертной оценки качества оказанияэкстренной медицинской помощиКонтингентПроблема медикоэкспертной оценкиотсутствие стандартизации в выполнении, методов оперативного лечения последовательностивыполнения экстренныхмероприятийКол-вобольных70пострадавшие спереломамипроксимальногоотдела бедреннойкостимедико-правовое обоснование тактики экстренного и срочного оперативного лечения30пострадавшие стравмами в области локтевого суставапроблемы медикоэкспертной оценки исходов лечения в зависимости от тяжести и характера травматического повреждениямедико-правовое обоснование тактики экстренного и срочного оперативного лечения30пострадавшие ссочетанной имножественнойтравмамипациенты с травмами ОДА, отягощенные психиатрической патологией20Использованная медицинскаядокументацияМКСБ пациентов с тяжелойсочетанной травмой, проходивших лечение в профильном травматологическом отделении;МКСБ на умерших пациентовпричиной смерти которыхбыла тяжелая сочетаннаятравма, травматический шок,кровопотеря.МКСБ больных, проходивших лечение в профильномтравматологическом отделении, медкарты на умершихпациентов причиной смертикоторых были осложнения врезультате перелома проксимального отдела бедреннойкостиМКСБ стационарных больных, заключений экспертизМКСБ психосоматическогоотделения, комиссионныеэкспертизы5.1.
Анализ качества оказания травматологической помощи пациентамс тяжелой сочетанной травмой (СТ)Основным нормативным документом, касающимся лечения данной категории пострадавших, является приказ Министерства здравоохранения РоссийскойФедерации от 15 ноября 2012 г. № 927н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолиро-120ванными травмами, сопровождающимися шоком» (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 21 января 2013 г., регистрационный№ 26634) [13]. В данном приказе имеется 6 приложений, в которых определенстандарт оснащения операционного отделения для противошоковых мероприятий, штатное расписание и оснащении отделения сочетанной травмы.
Данныйприказ включает скорую и скорую специализированную медицинскую помощь. Вприказе указано, что «специализированная, в том числе высокотехнологичная,медицинская помощь оказывается врачами-специалистами в стационарных условиях и включает в себя диагностику, лечение с использованием специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитациюпострадавших. Пострадавшие доставляются бригадой скорой медицинской помощи в медицинские организации, оказывающие специализированную медицинскую помощь и имеющие в своей структуре дополнительно к указанным в пункте11 настоящего Порядка круглосуточно функционирующие отделения сочетаннойтравмы, (кабинет) эндоскопии, (койки) сосудистой хирургии и нейрохирургическое, в случае наличия у пострадавших соответствующих медицинских показаний».
По г. Москве отделения сочетанной и множественной травмы на 60 коекимеются лишь в НИИ им. Н.В. Склифосовского и в ГКБ № 68 (всего 120 коек),что явно недостаточно для комплексного оказания помощи пострадавшим с множественной и сочетанной травмами в таком мегаполисе как г. Москва. Помощьэтой группе пострадавших также оказывается и в других многопрофильных стационарах, включая ГКБ № 1 им. Н.И.
Пирогова, где отделение сочетанной травмыбыло расформировано еще в 2008 г., в связи с открытием отделения нейрохирургии.Таким образом, анализ нормативной базы по вопросу оказания помощи пострадавшим с множественной и сочетанной травмой показал, что она требует доработки.Медико-экспертный анализ качества лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой и политравмой с оценкой состояния проблемы в лечении этой категории больных по системе ОМС был проведен на основе Международной клас-121сификации болезней, по Московским городским стандартам оказания стационарной помощи для взрослого населения и шифрам МКБ-10 при множественной исочетанной травмах и представлен в таблице 14.Таблица 14Характер анализируемых показателей медицинского стандартапо сочетанной травме (СТ) и политравмеШифрМКБ-10T02.8T04.2T04.2T04.3Код МЭС 79.330Код МЭС 79.320сочетанная травма (СТ)множественные переломы (политравма)Наименование медицинского стандар- Шифр Наименование медицинского стандарта ита и заболеванийМКБ- заболеванийдругие сочетания переломов, захватывающих несколько областей теларазмозжение грудной клетки, областиживота, нижней части спины и тазаразмозжение нескольких областейверхней(их) конечности(ей)размозжение нескольких областейнижней(их) конечности(ей)10T02.2T02.8T02.4T02.6переломы, захватывающие несколько областей одной верхней конечностидругие сочетания переломов, захватывающих несколько областей телапереломы, захватывающие несколько областей обеих верхних конечностейпереломы, захватывающие несколько областей верхней(их) и нижней(их) конечностейпереломы, захватывающие несколько областей одной верхней конечностипереломы, захватывающие груднуюклетку нижнюю часть спины, таз и конечность(ти)│травматическая ампутация обеих киT02.2стейT05.1травматическая ампутация кисти одT02.7ной руки в сочетании с ампутациейдругой руки на любом уровне, кромекистиT05.2травматическая ампутация обеих рук––на любом уровнеT05.3травматическая ампутация обеих стоп––T05.4травматическая ампутация одной сто––пы в сочетании с ампутацией другойноги на любом уровне, кроме стопыT05.6травматическая ампутация верхней и––нижней конечностей, любая комбинация [любых уровней]T06.5травмы органов грудной клетки в со––четании с травмами органов брюшнойполости и тазаЛабораторная диагностика обязательнаяобщий анализ крови, общий анализ мочи, группа общий анализ крови, общий анализ мочи, группакрови, резус фактор, HBs-антиген, RW, кровь на крови, резус фактор, HBs-антиген, RW, кровь наВИЧ, глюкоза крови, коагулограмма, белок и его ВИЧ, глюкоза крови, коагулограммафракции, электролитыЛабораторная диагностика дополнительнаяБактериологическое исследование, мочевина, бибелок и его фракции, электролитылирубин, миоглобин, креатинин, средние молекулыT05.0Окончание таблицы 14 на стр.
112122Продолжение таблицы 14Код МЭС 79.330Код МЭС 79.320сочетанная травма (СТ)множественные переломы (политравма)Инструментальная диагностика обязательнаярентгенография грудной клетки, рентгенография, рентгенография грудной клетки, рентгенография, ЭКГЭКГИнструментальная диагностика дополнительнаяУЗИ органов грудной клетки, УЗИ брюшной покомпьютерная томографиялости, цистография, ангиогрфия, доплерографияКонсультации специалистов обязательныереаниматолог, терапевт, хирург, уролог, гинекотерапевтлог, психотерапевт, медицинский психологКонсультации специалистов дополнительныеуролог, ангиохирург, невролог, транфузиолог,неврологиммунологОперативное и медикаментозное лечение обязательноевакцинация, анальгезирующие средства, гемоста- обезболивание, анальгезирующие, седативные препатическая терапия, антибактериальная терапия, ан- раты, антикоагуляционная терапия, витаминотерапиятибиотикотерапия, трансфузионная терапия, диуретики, десенсобилизирующие, седативные препаратыОперативное и медикаментозное лечение дополнительноеиммунотерапиясердечные препараты, десенсибилизирующие препараты, трансфузионная терапияФизические и дополнительные методы лечения (обязательные)обезболивание, иммобилизация, УФО, лазеротеУФОрапия, психотерапияФизические и дополнительные методы лечения (дополнительные)УЗО ран, гнотобиологическая изоляция, баротемагнитотерапия, массаж, ЛФКрапия, ЛФК, массажТребования к результатам леченияклиническое улучшение, заживление послеопера- частичное или полное восстановление функции,ционной раныуменьшение болевого синдрома, клиническое улучшениеПри анализе указанных стандартов возникает вопрос дефиниции политравмы и СТ.
Во многих руководствах определение «политравма» относят как к СТ,так и к множественной травме, однако в стандартах она представлена двумя отдельными понятиями, что является терминологической неточностью [26, 51].В судебно-медицинской экспертизе СТ трактуется как травма двух и болееанатомо-функциональных областей тела человека; чаще всего бывает множественной, реже единичной [62, 109]. Таким образом, понятие политравма являетсячисто клиническим.Приоритетной задачей ведения пострадавших с тяжелой СТ являетсяпредотвращение возникновения таких угрожающих жизни осложнений как гемодинамические нарушения, развитие травматического шока (ТШ), а также вторич-123ного повреждения головного мозга, что должно учитываться при разработке стандартов МП [27,52, 259,236, 288, 293].Однако, как показал анализ медицинской документации, объем оказаниямедицинской помощи во временном промежутке очень разнится, а именно, 11 из30 пострадавших с СТ, прожившие одинаковое количество времени (до 1 суток),получили разный объем диагностических исследований (36,7%).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
