Диссертация (1139562), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Так из 43 случаев лишь в 11 (25,6%)была описана клиническая симптоматика для назначения и выполнение УЗИисследования, в 7 историях болезни (16,3%) были указаны клинические признакинетяжелой ЧМТ, в 11 (25,6%) – наличие жалоб на боли в области грудной клетки,в 14 случаях (32,6%) – на боли в области таза и тазобедренных суставов. Не следует отрицать, что принятый в клинике алгоритм обследования пострадавших по-94сле ДТП является совершенно обоснованным, однако зачастую имеет место такназываемый «бесконтактный» осмотр пациента, когда врач лишь узнав обстоятельства травмы (ДТП) назначает весь комплекс обследований, без достаточногообоснования его клиническими данными.
Следует обратить внимание на то, что вряде случаев (7%) все вышеперечисленные обследования назначались медицинской сестрой, которая, после получения результатов исследования осуществлялавызов врача для осмотра больного и определении тактики лечения. Несомненно,формальный подход к назначению методов исследования, ориентированный лишьна механизм травмы является порочной практикой и вызывает значительные перегрузки медицинского оборудования, среднего и младшего медицинского персонала, и увеличивает стоимость лечения.Таким образом, время пребывания пациента в приемном отделении, особенно с наличием сочетанной травматологической патологии, является решающим показателем его работы, большую роль играют обоснованность и количествометодов исследования, проведенных за этот промежуток времени. У пострадавших с ТШ при тяжелой сочетанной и множественной травмах время играет существенную роль.
Пребывание на территории приемного отделения данной категории больных более 2 часов является недопустимым. По нашим данным из 150 пострадавших с явлениями травматического шока поступило 10,6% (16 человек),при этом в 7 случаях (4,7%) в первичной госпитализации в ОРИТ было отказано.Отказ врачом-реаниматологом был мотивирован отсутствием витальных и гемодинамических нарушений у пострадавшего, несмотря на наличие поврежденияболее двух сегментов ОДА.Заслуживает внимание тот факт, что из 12 пострадавших, госпитализированных в ОРИТ из приемного отделения, задержка в приемном отделении более 1часа была у 9 пострадавших (75%) (рисунок 18).Их них четыре человека – с повреждениями в области таза; три человека – ссочетанной травмой, в составе которой – ушиб головного мозга, перелом бедренной кости костей голени; один – с желудочно-кишечным кровотечением и чрезвертельным переломом бедренной кости; один пациент с множественной костной95травмой; один пациент с множественными переломами ребер и повреждениемлегкого с тотальным гемопнемотораксом.Рисунок 18.
Время пребывания госпитализированных в ОРИТ в приемном отделенииСтатистические результаты свидетельствуют о необходимости тесного взаимодействия приемного отделения с отделением интенсивной терапии. Безотказнаяконсультация врача-реаниматолога является неотъемлемым правилом организацииработы приемного отделения, а время пребывания в приемном отделении пострадавших в состоянии травматического шока должно быть минимальным и составлять не более 1 часа.
Эффективность этого взаимодействия состоит в совместном (сответственным травматологом) принятии решения о госпитализации пострадавшего в ОРИТ для проведения лечебных манипуляций для предотвращения угрожающего жизни состоянии, минуя проведения диагностических исследований в приемном отделении. В противном случае, как показывает практика, задержка в проведении этих манипуляции может привести к летальному исходу.Клинический пример № 3Пострадавший Р., 23 лет, был сбит автомашиной. Доставлен бригадой СМП непосредственно в отделение реанимации с диагнозом: сочетанная травма, ЗЧМТ, сотрясение головного мозга, перелом 9–10 ребер слева, открытый перелом обеих костей правойголени со смещением.
Однако бригаде СМП в приеме пострадавшего в ОРИТ было отказано. Врачом-реаниматологом оставлена запись в СЛ о том, что гемодинамическиепоказатели у пострадавшего стабильные и он может быть обследован в приемном отделении, куда и был в последующем доставлен. В приемном отделении пострадавшийосмотрен травматологом, нейрохирургом, хирургом, выполнены рентгенограммы орга-96нов грудной клетки, таза, УЗИ органов брюшной полости, КТ головного мозга, органовгрудной клетки таза.
Был выставлен диагноз (тяжелая сочетанная травма ЗЧМТ, СГМ,тупая травма груди; ушиб легких; переломы поперечных отростков 1–5 поясничных позвонков, тела крестца на уровне 1-го крестцового позвонка, лобковой и седалищной кости справа; открытый фрагментарный оскольчатый перелом диафизов обеих костей правой голени в нижней трети со смещением отломков; тупая травма живота. Ушиб, разрывправой почки; массивная забрюшинная гематома; травматический шок) и потерпевшийгоспитализирован в ОРИТ. Обследование в условиях приемного отделения заняло более5 часов, каких либо противошоковых мероприятий проведено не было, хотя пострадавший был повторно консультирован врачом-реаниматологом, который порекомендовалпродолжить диагностическое обследование.
Смерть пострадавшего наступила спустя 18часов с момента поступления в стационар от сочетанной травмы, осложнившейся травматическим шоком и кровопотерей. Судебно-медицинский диагноз: сочетанная травматела. ЗЧМТ, кровоизлияние мягких тканей головы (лобных и теменных областей) линейный перелом лобной кости слева с переходом на клиновидную кость; ограниченнодиффузное САК выпуклых поверхностей затылочных долей и правой теменной доли.Закрытая травма туловища: кровоподтеки и ссадины боковых поверхностей туловища,переходящие на наружные поверхности ягодиц, верхние трети бедер, в поясничную область; кровоизлияния мягких тканей; отслойка мягких тканей поясничной области (масса свертков 90г, жидкость крови 50 мл), отслойка мягких тканей соответственно кровоподтеку правой боковой поверхности туловища (масса свертков 75), оскольчатые переломы остистых отростков 3 и 2 поясничные позвонков, кровоизлияние под оболочкиспинного мозга на уровне 3 шейного 2 грудного позвонка, кровоизлияние под пристеночную плевру справа между лопаточной и окологрудинной линиями, отрывные оскольчатые переломы 1-5 правых поперечных отростков поясничных позвонков; переломбез смещения верхней ветви правой лобковой кости, перелом со смещением ветви правой седалищной кости, перелом с незначительным смещением 2 крестцового позвонка,кровоизлияние в печеночно-желудочную, печеночно-дуоденальную связки, в венечнуюсвязки правой доли печени и забрюшинную жировую клетчатку, десерозированный участок сигмовидной кишки, кровоизлияние в жировой клетчатки ворот селезенки.
Множественные ссадины и кровоподтеки правой нижней конечности: открытый многооскольчатый перелом диафиза нижней трети правой большеберцовой и малоберцовой костей,97ушибленная рана задней поверхности нижней трети правой голени с отслойкой мягкихтканей; закрытый оскольчатый перелом головки правой малоберцовой кости, закрытыйперелом правой наружной лодыжки, гемартроз правого голеностопного сустава, кровоизлияния мягких тканей. Множественные ссадины левой нижней конечности; обширныекровоизлияния мягких тканей. Осложнения: травматический шок, коагулопатия, малокровие внутренних органов, правосторонний гидроторакс, гидроперитонеум, анасарка,выраженные отек легких. Отек головного мозга. Кровоизлияние под эпикард, слизистуюлоханок.
жидкая кровь в аорте, свертки крови в полостях сердца.Таким образом, данный клинический пример отражает упущения в оказанииэкстренной медицинской помощи на уровне приемного отделения стационара:длительное пребывание пострадавшего в условиях приемного отделения (более 2часов), нарушение принципа выдвижения диагностических служб к больному, чтопривело к неблагоприятному исходу.Тактика лечения на этапе приемного отделения включает принятые в клинике протоколы лечения пациентов с повреждениями ОДА на основе«Московских городских стандартов оказания стационарной помощи больным».Она базируется на оценке характера перелома врачом-травматологом с применением наиболее оптимального способа его лечения, включая оперативные и консервативные варианты.Анализ клинического материала показал, что при выявлении перелома безсмещения костных отломков применялась иммобилизация в подкладочной гипсовой лонгете, затем выдавалась справка об обращении с указанием рекомендаций.У 70% пострадавших с переломами в области дистального отдела голени, переломах пяточной кости, а также лучевой кости в типичном месте применение бесподкладочных гипсовых лонгет приводило к развитию тяжелых трофическихнарушений (формированию эпидермальных пузырей, некрозу кожи и подлежащих тканей).
Так, у 17 из 20 пациентов (85%), переведенных в клинику из другихлечебных учреждений с «бесподкладочной» гипсовой иммобилизацией, отмечались симптомы сдавления гипсовой лонгетой мягких тканей с формированиемтяжелых нарушений трофики конечностей.98Клинический пример № 4Пациент С., 36 лет. Травма в результате падения с высоты 2-го этажа. Диагноз: закрытый перелом обеих пяточных костей со значительным смещением отломков. Лечениеданного вида перелома пяточных костей на современном этапе развития травматологии –оперативное. Пациент был доставлен из другого региона с гипсовой фиксацией на конечностях в виде бесподкладочных гипсовых лонгет.
При поступлении отмечен выраженныйотек мягких тканей тыльной поверхности обеих стоп. После снятия лонгеты были выявлены обширные фликтены пяточной области, стоп (рисунки 19, 20). Данное обстоятельство определило удлинение срока выполнения остеосинтеза более чем на 14 суток, увеличив сроки госпитализации пациента более чем в 2 раза.Рисунок 19. Внешний вид конечностей пострадавшего С. после снятия лонгетРисунок 20. Внешний вид участков сдавления гипсовой лонгетойс формированием эпидермальных пузырей у пострадавшего С., 36 летНаличие перелома со смещением костных отломков определено четким алгоритмом действий врача и состоит из следующей последовательности выполнения медицинских манипуляций: инфильтрационной анестезии места перелома;99закрытой ручной репозиции и фиксации отломков в гипсовой подваченной лонгете, при неудачной репозиции или наличии грубого смещения отломков – госпитализации в профильное (травматологическое) отделение с решением вопроса отактике дальнейшего лечения.При оскольчатых переломах пяточной кости, переломовывихах в голеностопном суставе гипсовая иммобилизация исключается, проводится укладка конечности на чулочном вытяжении на шине Беллера или скелетное вытяжение поКаплану (при переломовывихах в голеностопном суставе), что позволяет избежать формирования трофических нарушений и способствует спадению отека.
Втечение нескольких лет применялся алгоритм лечения пациентов с переломамипяточной кости, разработанный Коробушкиным Г.В. При предполагаемом оперативном лечении вообще не проводилась иммобилизация, а обеспечивалось возвышенное положение конечности на шине Беллера со строгим постельным режимом до выполнения остеосинтеза [206].Перечень повреждений ОДА, требующих экстренного оперативного лечения включал: перелом локтевого отростка со смещением, поперечный переломнадколенника со смещением, свежий (менее 5 суток) разрыв ахиллова сухожилия,свежий (менее 5 суток) разрыв собственной связи надколенника, свежий отрывчетырехглавой мышцы от надколенника, открытые переломы любой локализации,переломо-вывих в суставе Лисфранка, переломы в области дистального метаэпифиза костей предплечья, не устраняющиеся при ручной репозиции.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
