Диссертация (1139562), страница 18

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 18)

Согласно результатам исследования по экстренным показаниям прооперировано 23 пострадавших (15,3% от общего числа госпитализированных в стационар) из 41 нуждающегося в проведении экстренного оперативного лечения (таблица 7).Перечень повреждений ОДА, требующих срочного оперативного лечения(72 часа с момента травмы): диафизарные переломы бедра, голени, плечевой кости, ключицы, костей предплечья. Оперативное лечение 80% пациентов не быловыполнено. Отказ от проведения экстренных и срочных оперативных вмешательств был обусловлен объективными и субъективными факторами.100Таблица 7Перечень экстренных оперативных вмешательств с учетом временипредоперационной подготовки и выполнения вмешательства№Наименование видаэкстренногооперативноговмешательстваКоличествопострадавшихСреднее время,затраченное напредоперационное обследование1Остеосинтез локтевогоотростка по ВеберуОстеосинтез надколенникапо Веберу63 часаСреднее время,затраченное наоперацию(учитывая время работы анестезиолога)1,5 часа84 часа2 часа3Шов Ахиллова сухожилия52 часа1 час4Наложение АНФ на нижнююконечностьНаложение аппарат АНФ наверхнюю конечностьНаложение АНФ на тазПХО ран (простых)ПХО ран (сложных)Восстановление РАКСколенного суставаПогружной остеосинтез припереломах костей голениПогружной остеосинтез при переломе бедренной костиПогружной остеосинтез припереломах плечевой костиОстеосинтез ключицыОстеосинтез костей предплечья11более 3 часов1 час3более 3 часов1 час41754более 2 часовменее 30 минболее 1 часаболее 3 часов1 часдо 1 часаболее 1 часаболее 2 часов3более 4 часов2 часа7более 5 часов3 часа2более 3 часов2 часа522 часа2 часа2 часаболее 4 часов256778910111213Объективные факторы: наличиетяжелойсоматическойпатологии,чтотребовалоболеедлительной предоперационной подготовки.

Данный аспект касается пациентовпожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедреннойкости; выраженное алкогольное опьянение и неадекватный психический статуспациент исключали возможность получения согласия для проведения остеосинтеза;101 одновременноепоступлениеболеетяжелыхпациентов,которымтребовалось выполнение экстренных оперативных вмешательств.Субъективные: отсутствие необходимого фиксатора для выполнения операции; отсутствие квалификации у дежурных травматологов, не владеющихпредполагаемым методом остеосинтеза; отказ пациента от выполнения операции по «срочным показаниям».Основные манипуляции, проведенные врачами-травматологами по экстренным показаниям: дренирование плевральных полостей; наложение скелетного вытяжения; ПХО ран различной сложности; репозиция отломков.Таблица 8Манипуляции, проводимые по экстренным показаниям, с учетомвремени их выполнения и числа врачей-травматологов на осуществлениеодной манипуляцииНаименованиеманипуляциидренированияплевральной полостиналожение скелетноговытяженияПХО ран различнойсложностирепозиции отломков сналожением гипсовыхлонгетКоличество манипуляцийВремя, затраченное на выполнение одной манипуляцииКоличество врачей для выполнения одной манипуляции830 мин1 врач1730 мин1 врач22от 30 мин до3 часов1–2 врача83от 30 мин до50 мин1–3 врачаПредоперационный перечень исследований для проведения экстренногооперативного вмешательства у пострадавших с повреждением ОДА включал:клинический анализ крови, определение уровня глюкозы крови, взятие крови нагруппу крови и резус фактор, ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, консультацию терапевта, консультацию анестезиолога по cito.102Перечень подписей, которые берутся с пострадавшего в приемном отделении стационара:1) подпись об отказе сдать материальные ценности или за их сдачу;2) подпись на обработку персональных данных;3) согласие на выполнение рентгенологического обследования;4) согласие на выполнение манипуляций (включая анестезию местаперелома и наложение гипсовой иммобилизации);5) информированное добровольное согласие или отказ на проведениеоперации;6) подписи в «Алкогольном акте» о согласии или отказе о взятии крови наалкоголь, согласие или отказ с фактом опьянения (отменен в 2015 г.).Данный перечень является необходимым, однако такое количество документов, которое необходимо подписать пострадавшему, особенно с шокогеннойтравмой, является непродуманно громоздким.Результаты анализа свидетельствуют, что наиболее часто допускались случаи ошибочной диагностики травм ОДА в возрастных группах от 61 до 70 лет –22,2%, от 71–80 – 16,9%, от 41–50 – 15,9%, от 51–60 – 12,5%.Ретроспективный анализ медицинской документации показал, что ошибочная диагностика травм ОДА была в 29 случаях (8,5%): у пострадавших, госпитализированных в стационар в 20 случаях (11,2%), отпущенных на амбулаторноелечение в 9 случаях (5,5%).

В 27 случаях (7,9%) диагноз о наличие костных повреждений носил декларированный характер без приведения клиническойсимптоматики.Причинами ошибочной диагностики стали: недостаточно собранныйанамнез – 11 случаев; неполное обследование пострадавшего – 15 случаев; отказпациента от предложенных инструментально-диагностических исследований – 3случая.Обобщение данных об основных причинах диагностических ошибок убольных с травмами ОДА на этапе приемного отделения больницы показало, что103ошибочная диагностика была допущена по объективным причинам в 5 случаях(17,2%).Объективные причины: тяжелое состояние пациента, наличие травматического шока, алкогольное опьянение или психический статус пострадавшего, чтозначительно затрудняет диагностический поиск.Клинический пример №5Пациент В., 53 года, обстоятельства травмы неизвестны, найден на улице.

У пациента следы травмы на голове в виде параорбитальных гематом. При поступлении предъявлял жалобы лишь на головную боль, головокружение. В ходе анализа медицинскойдокументации обращает на себя внимание, что запись травматолога приемного отделения носит формализованный характер (нет указаний на наличие телесных повреждений,функций суставов). У пациента на серии КТ головного мозга выявлен ушиб головногомозга легкой степени, субарахноидальное кровоизлияние. Пострадавший был госпитализирован в отделение нейрохирургии, где лечащий врач –нейрохирург обратил внимание на наличие выраженного отека кисти и нижней трети предплечья справа. На выполненных рентгенограммах выявлены переломы Роланда и лучевой кости в типичном месте, что потребовало выполнения оперативного лечения, которое проводилось с большими техническими трудностями, связанными с репозицией отломков, так как срок еевыполнения после травмы составил более 10 дней.Субъективные причины ошибочной диагностики в остальных 24 случаях(82,8%) были обусловлены недостаточным клиническим обследованием, небрежным сбором анамнеза, неполной характеристикой жалоб, недостаточным объемомклинико-инструментальным исследованием.Клинический пример № 6Пациентка М., 84 лет, обстоятельства травмы: упала навзничь на улице.

При поступлении предъявляла жалобы на тянущие боли в правой нижней конечности и в правом тазобедренном суставе. Выполнены рентгенограммы правого тазобедренного сустава, на которых костно-травматической патологии не выявлено. Осмотр травматолога вприемном отделении носил формализованный характер, из других специалистов –осмотрена терапевтом. С диагнозом «ушиб правого тазобедренного сустава» была госпитализирована в травматологическое отделение.

В последующем у пострадавшей от-104мечена задержка мочеиспускания, усиление болей с иррадиацией в поясничную область.На 5 сутки с момента госпитализации выполнена КТ поясничного отдела позвоночника,где выявлен взрывной перелом тела 3 поясничного позвонка.Процент установленного диагноза только после дополнительных методовисследования ввиду низкого качества выполняемых рентгенограмм равен 11.Наибольшую часть «пропущенных» на этапе приемного отделения составиливнутрисуставные переломы в области локтевого сустава, голеностопного сустава,костей стопы, пяточной кости – 7 случаев (24,1%).Клинический пример № 7Пациент, 32 года, обратился в приемное отделения с жалобами на боли в областиголеностопного сустава.

Со слов пострадавшего травму получил на улице, подвернулногу (пациент скрыл от врача реальный механизм травма – падение с высоты около 2-хметров на рабочем месте). Осмотр травматолога носил формальный характер,руководствуясь сообщением пациента о механизме травмы, пострадавший был направлен на рентгенологическое обследование. Ему выполнены рентгенограммы голеностопного сустава в 2-х проекциях, на которых врач-рентгенолог костно-травматических изменений не зафиксировал, пострадавший отпущен на амбулаторное лечение со справкойоб обращении.

Однако у пациента в последующем выявлен оскольчатый перелом пяточной кости со смещением отломков, что потребовало длительного срока лечения. Навыполненных рентгенограммах голеностопного сустава в боковой проекции пяточнаякость не попала в поле снимка, ввиду чего повреждение было пропущено. Однако, есливрач бы травматолог осмотрел потерпевшего, то возможно по характеру отека и локализации болевого синдрома можно было предположить у него перелом пяточной кости.Расхождения в описании рентгенограмм врачами: рентгенологом и травматологом были выявлены в 23 случаях (14,1%), при этом отсутствовали сведения опроведении дополнительных уточняющих методах диагностики (КТ, МРТ).В ходе анализа ведения травматологом приемного отделения медицинскойдокументации выявлены следующие упущения: в 117 случаях (37,3%) – отсутствие в описании характера телесныхповреждений, что не позволило выставить правильный диагноз;105 в 43 случаях (13,7%) – дефекты в описании характера ран; в 23-х случаях (7,3%) – отсутствовали сведения о наличие соматическойпатологии у лиц пожилого и старческого возраста; в 11 случаях (3,5%) – отсутствие подписей пациентов в информационномлисте согласия на проведение медицинских манипуляций; 43случая(13,7%)–недостаточнообоснованныеназначениярентгенографии органов грудной клетки и таза; 12 случаев (3,8%) – отсутствие назначения АС, ПСС при наличии ран.Обоснованность госпитализации является основным показателем качестваработы врачей-травматологов приемного отделения.

Характеристики

Список файлов диссертации