Диссертация (1139562), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Данные показания для проведения МСКТ у пострадавших с травмами ОДАобусловлены следующими причинами: при переломах костей таза важна ранняядиагностика повреждений боковых масс крестца, особенно у пациентов с высокоэнергетической травмой, что может привести к неверно выбранной тактике лечения и, как следствие, к инвалидизации пострадавшего [133].Проведенные в клинике исследования показали, что при отсутствии или невыполнении МСКТ-диагностики при повреждениях костей таза в 5 – 20% случаевповреждения в области вертлужной впадины и боковых масс крестца не диагностируются.
Выполнение МСКТ-исследования при расхождении клинического ирентгенологического диагнозов необходимо для объективного подтвержденияили опровержения диагноза перелома (шейки бедра); при внутрисуставных переломах шейки плечевой кости у пациентов младше 60 лет, внутрисуставных переломах в области коленного сустава и пяточной кости необходимо для правильного подбора металлофиксаторов, так как четко отражает степень смещения отломков, распространение и характер перелома, что не всегда визуализируется прирентгенологическом методе исследования. Выполнение МСКТ грудной клеткипоказано в случае подозрения повреждения легких, для оценки объема гемо- илипневмотораксов, наличия патологии со стороны легочной ткани (в том числе несвязанных с травмой).
Важной функцией МСКТ также является получение досто-88верных данных не только о характере и локализации костных повреждений ОДА,но и о давности этих повреждений, что позволяет объективизировать и установить степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека при проведенииСМЭ.Показаниями для МРТ у пациентов с повреждениями ОДА является травмасвязочного аппарата голеностопного, коленного, локтевого, лучезапястного суставов.
Как метод диагностики по экстренным показаниям применяется редко (в0,3% случаев), так как занимает значительное время (от 30 и более мин). Метод неимеет существенного значения при оказании экстренной помощи при повреждениях ОДА и может быть рекомендован к применению в отсроченном порядке.Показаниями для УЗИ считаются: наличие в анамнезе высокоэнергетической травмы (ДТП, кататравма) с целью исключения внутрибрюшного кровотечения; травма нижних конечностей, полученная за несколько дней до поступления(с целью исключения тромбозов глубоких вен), клинических признаках разрываахиллова сухожилия, обширных мягкотканых гематомах.ЭКГ-исследование проводилось всем пациентам, которые госпитализировались в стационар (100%), остальным – по показаниям.Лабораторные методы диагностики: клинический анализ крови выполненвсем пациентам при госпитализации, определение группы крови и резус фактора– при подготовке к экстренному или срочному оперативному лечению.Показания к осмотру смежными специалистами были следующие: осмотртерапевтом назначался всем пациентам перед предполагаемым оперативным лечением; пациентам старше 60 лет, при наличии в анамнезе тяжелой соматическойпатологии (бронхиальная астма, перенесенный инфаркт миокарда, сахарный диабета, порок сердца и др).
Осмотр нейрохирургом – всем пациентам после ДТП,кататравмы, а также с учетом жалоб и анамнеза. Осмотр хирургом – всем пациентам после ДТП, кататравмы, а также при наличии травм нижних конечностей, полученных за несколько дней до поступления (для обоснования назначения УЗАСи профилактики тромбоэмболических осложнений).89Частота проведенных осмотров смежными специалистами представлен нарисунке 16 (150 пострадавших с травмами ОДА), госпитализированных в профильное отделение.ЧЛХкардиологневрологпсихиатрреаниматологокулистЛОРхирургнейрохирургтерапевт010203040число больных506070Рисунок 16.
Осмотр смежными специалистами на 150 госпитализированныхпострадавших с травмами ОДАРезультаты анализа клинического материала показали, что пострадавшийпосле ДТП обеспечивался следующим комплексом обследования:1) в обязательном порядке – осмотр врачами-специалистами: травматолог,нейрохирург, хирург; по показаниям при наличии телесных повреждений этих областей – окулист, ЧЛХ, ЛОР-врач.2) в обязательном порядке – рентгенография черепа, грудной клетки, таза.Другие области исследовались по показаниям.
УЗИ органов брюшной полости;КТ головного мозга при подозрении на наличие ЧМТ; ОАК; ЭКГ; взятие крови наконцентрацию этанола в крови и выявления других психотропных веществ (с согласия пациента); при наличии ран и ссадин – введение противостолбнячной сыворотки или анатоксина.На основании исследуемых данных медицинской документации выполнение вышеперечисленного перечня диагностических мероприятий у пострадавшихпосле ДТП являлось достаточным для установки правильного диагноза и началапроведения лечебных мероприятий.90Однако, как показывает практика при массовом поступлении таких пациентов, доставляемых в приемное отделении одновременно (более 5 человек),нагрузка на персонал отделения и диагностические кабинеты значительно возрастала, и выполнение исследований было труднореализуемой задачей.Некоторые из вышеперечисленных показателей работы приемного отделения в условиях мегаполиса представлены в таблице 5.Таблица 5Данные интенсивности работы приемного отделения по оказаниюскорой специализированной травматологической помощи№Наименование показателя1максимальная емкость приемного отделения дляпострадавших с повреждениями ОДАмаксимальный месячный поток больных с повреждениями ОДАсреднее недельное число больных с повреждениями ОДАнаиболее загруженные дни по дням неделинаиболее загруженные часы сутокколичество пациентов, доставленных в состоянии травматического шокачисло исследований на 100 поступивших с повреждениями ОДАдоля больных пребывающих в приемном отделении, с повреждениями ОДА более 1 часапроцент больных, получивших травматологическую помощьпроцент больных получивших, законченнуютравматологическую помощь2345678910Количествопострадавших80-95 пострадавших всутки1250–1500пострадавших150 пострадавшихсреда, суббота1800– 013010,6%473±1382%57±14%23,7%Одним из важных показателей эффективности работы приемного отделенияявляется длительность пребывания в нем пациента.
Согласно данным многочисленных исследований, время пребывания в приемном отделении должно бытьобосновано и не может превышать 2 часов [126, 127]. Однако, по мнению некоторых авторов, оно должно быть ограничено лишь одним часом, а при ургентнойпатологии – не более 30 минут [126]. Так, в административном регламенте предоставления государственной услуги «Оказание стационарной медицинской помощи» в условиях круглосуточных стационаров КГБУЗ «Артемовская городскаябольница № 1» прописано, что «больной должен быть осмотрен в приемном отде-91лении не позднее 30 минут с момента обращения, а при угрожающих жизни состояниях – немедленно.
В случаях, когда для окончательной постановки диагнозатребуются динамическое наблюдение и полный объем неотложных лечебнодиагностических мероприятий, допускается нахождение больного в приемном отделении до определения показаний для перевода в специализированное отделение, но не более 6 часов». Таким образом, какие либо правовые документы, регламентирующие время нахождения пострадавшего в приемном отделении, отсутствуют и устанавливаются каждым ЛПУ по его усмотрению.В приказе Минздрава РФ от 7 июля 2015 г.
№ 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» в разделе критериев, применяемыхпри оказании медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, указано, что проведение первичного осмотра пациента при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеванийбез явных признаков угрозы жизни, требующих оказания медицинской помощи внеотложной форме, должно быть осуществлено не позднее 2 часов с момента поступления пациента в приемное отделение (дневной стационар) медицинской организации, а при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента, требующих оказания экстренной медицинской помощи, первичный осмотр пациента проводитсябезотлагательно.Результаты исследования показали, что время пребывания пострадавших стравмами ОДА на территории приемного отделения варьируется в значительныхпределах от 30 мин до 6 ч.
Анализируя истории болезни госпитализированныхбольных, среднее время пребывания в приемном отделении составило в среднем3 ч 36 мин (рисунок 17).В 87,4% случаев время между оформлением медицинской документации доначала приема врачом-травматологом в среднем составляло 25 мин, т.е. в этотпромежуток времени пациент оставался без надлежащей врачебной помощи.Среднее время осмотра врачом-травматологом приемного отделения с изучениеманамнеза, назначением диагностических методов обследования составляло 30 мин92(75,7%), а при наличии травматического шока – 20 мин (72,3%).
Согласно исследованию задержка пострадавшего в приемном отделении была выявлена в 44,1%наблюдений. Причины задержки пациента в приемном отделении связаны с объективными и субъективными факторами. Объективные факторы выявлены в 68случаях (45,3%), необъективные – в 82 случаях (54,7%).Рисунок 17. Время пребывания пациентов в приемном отделениидо госпитализации стационарОбъективные факторы: одномоментное поступление нескольких «каталочных» больных; необходимость проведения большого количества диагностическихметодовобследования(включаярентгенограммынесколькихобластей,выполнение МСКТ-исследования, УЗИ); привлечение для обследования более 2 врачей-специалистов; загруженность специалистов;Субъективные факторы: ожидание оформления медицинской документации; отсутствие достаточного количества санитаров для транспортировкипострадавших; отсутствие на рабочем месте специалиста для осмотра пострадавшего понеуважительным причинам; отсутствие на рабочем месте персонала в связи с вынужденнойконсультативной работой в других отделениях;93 необоснованныерасширенияпоказанийдлявыполнениядиагностических методов исследования.На основании вышеизложенного субъективные факторы обусловлены недостаточной организацией лечебно-диагностического процесса в приемном отделении.
Время, отведенное на выполнение всех процедур, включая оформление медицинской документации при поступлении и выполнение диагностических исследований по принятой схеме, у пострадавших после ДТП составляло 2 ч 15 мин(таблица 6).Таблица 6Время пребывания пациента, отведенное на этапы оказания МПв условиях приемного отделения№Наименование лечебно-диагностического этапа обследования пострадавшего с травмами ОДАпосле ДТПВремя, отведенное навыполнение указанныхэтапов, мин12345ожидание оформления медицинской документацииосмотр врача травматологаосмотр врача нейрохирургаосмотр врача хирургавыполнение рентгенологического обследования, принятого у пострадавших с ДТП (череп, таз, грудная клетка)выполнение УЗИ органов брюшной полостивыполнение КТ головного мозгавзятие крови на алкоголь, введениемпротивостолбнячного анатоксинаОАКЭКГ25302020406789102020201010При ретроспективном анализе медицинской документации у 32 пострадавших, доставленных после ДТП (74,4%), отсутствовала клиническая симптоматикапри которой показано выполнение большинства методов обследования, в то времякак им проводилось их значительное число.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
