Диссертация (1139562), страница 12
Текст из файла (страница 12)
«Хорошее» качество заполнения СЛ оценивалось по полноте его заполнения с указанием всех требуемыхграф: отсутствие вопросительных знаков, зачеркиваний, исправлений, корректность установки диагноза, правильность его формулирования, адекватность проведенных пострадавшему диагностических и лечебных мероприятий (иммобилизация, обезболивание, способ введения анестетика, наличие инфузионной терапии, ее объем, использованные для этого растворы); отражение его состояния придоставке в стационар (отражение гемодинамических показателей – АД, пульса);указание наличия сопровождения, материальных ценностей (что особенно важноу пациентов в состоянии опьянения, лежачих больных, лиц с психическими рас-64стройствами). Заполнение СЛ как «удовлетворительное» расценивалось, когдаимелись незначительные нарушения: нечитабельность записей из-за неразборчивого почерка; зачеркивания; наличие вопросительных знаков в диагнозе; отсутствие сведений о месте проживания, адреса происшествия; неполнота персональных данных (отсутствия отчества, возраста); не указано, кем сопровождался пострадавший; отсутствовали записи частоты пульса или АД; была не заполненаграфа «прочие сведения» (т.е.
не указано сопровождение пациента); присутствовало нарушение в заполнении граф (т.е. сведения есть, но они отображены в неуказанном месте).Показателями «неудовлетворительного» заполнение СЛ являлись: грубыенарушения формулировки диагноза; зачеркивания с небрежным заполнением соответствующих граф; отсутствие сведений об обстоятельствах травмы; отсутствиеуказания дозировки используемых лекарственных средств и способа их введения;отсутствие сведений о наличии документов, денег, ценностей при доставке в стационар у пострадавших в состоянии опьянения и травматического шока.
Учитывались объективные факторы при выявлении упущений ведения медицинской документации. Например, пациент находился в состоянии сильной степени алкогольного опьянения, либо у него отсутствовали соответствующие документы,подтверждающие его личность, или имелся языковой барьер (пострадавший либоглухонемой или же иностранец, не владеющий русским языком), ввиду чего некоторые паспортные данные будут указаны некорректно. В эту оценочную категорию входят случаи, когда пострадавшим первая помощь ранее была оказана вдругом лечебном учреждении, однако сотрудниками СМП не представлены сведения о месте происшествия, не приведены сведений о выполнении иммобилизации и обезболивания.Качественные и количественные показатели упущений СЛ предоставлены втаблице 1.В 97 СЛ (28,5%) было выявлено по 2 и более упущений при его заполнении.Если в одном СЛ выявлено по 2 дефекта, в таком случае ведение сопроводительного листа признавалось как удовлетворительное – 72 случая (21,2%); если выяв-65лено более 3-х дефектов, то ведение сопроводительного листа признавалось неудовлетворительным – 25 случаев (7,3%).Таблица 1Основные упущения заполнения сопроводительных листов СМППеречень упущенийоформления СЛ СМПнечитабельный почеркналичие зачеркиванийне указано место жительстване отражено место оказания помощине указано время принятия вызоване указано время доставки пациентаотсутствие сведений об обстоятельствахтравмы и времени травмыобстоятельства травмы указаны не верноне указан адрес, откуда доставлен пострадавшийне указано время происшествияне указан способ транспортировкиотсутствуют сведения о проведении медицинской помощинет указания на наличие транспортнойиммобилизации при переломенет сведений, как пострадавший перенес транспортировкунет сведений о проведении обезболиваниянет указаний на способ введения анестетиканарушения в порядке заполнения графналичие вопросительных знаков в диагнозенекорректность в формулировкедиагнозане указана ФИО врача-фельдшера, заполнявшего СЛобщее число выявленных нарушенийКоличество выявленных упущенийзаполнения СЛn=340абс.%число93591839124112,420,630,9Причиныобъективныесубъективные––1119-9592822236719,72839123,557339,7132064318,80,911–5333610,51821216,2912102,9-10185,39951,5–5133,8–136319–63216,2–2130,9–3522100120 (23%)402 (77,0%)66Следует отметить, что у каждого шестого потерпевшего клинический диагноз заболевания при травмах ОДА носил предположительный характер.
Наряду сэтим в 6,2% случаев допускалась некорректность его формулирования, а именно:неправильно названа анатомическая область (образование), например: «перелом крамеально-ключичного сочленения», «перелом хирургической головкиплеча»;употребление в диагнозе используемых в быту слов и выражений о характере травматического повреждения – «вывих коленной чашечки», «открытый перелом левого локтя», «перелом мелких костей стопы», «вывих правого голеностопа», «застаревшее повреждение медиального мениска, гемартроз», «блок коленного сустава», «перелом луча в типичном месте правой руки»;несоблюдение требований формулирования клинического диагноза с учетомморфологической характеристики повреждения: «ушиб костей таза», «проникающее ножевое ранение средней трети левого бедра», «вывих-растяжение лодыжки левой нижней конечности», «переломо-вывих шейки правого плеча», «растяжение связочного аппарата внутренней поверхности бедра слева», «вывих шейкиправого бедра», «двухлодыжечный перелом правой голени»;неправильное отображение в диагнозе патологического состояния: «несостоятельность штифта бедра правой конечности», «закрытый перелом костей голени правой нижней конечности», «вывих левой локтевой кости».Результаты исследований показали, что имевшиеся упущения и недостаткизаполнении СЛ сотрудниками СМП в большей части обусловлены субъективными причинами: ненадлежащим отношением к ведению медицинской документации, недостаточными познаниями в области травматологии и ортопедии.
Так, в 21случае (6,2%) у пострадавших с травмами ОДА, нуждающихся в иммобилизацииперелома на догоспитальном этапе, отсутствовали записи в СЛ о проведеннойиммобилизации, хотя при доставке в приемное отделение она была осуществленав 5 случаях.Таким образом, информационно-аналитический этап исследования, включающий ведение медицинской документации сотрудниками СПМ, показал хоро-67шее ведение ЛС лишь в половине наблюдений (53,8%), удовлетворительное – в38,8% и неудовлетворительное – 7,4% (в 25 случаях) (рисунок 8).Рисунок 8. Показатели оценки качества заполнения СЛОценка качества оказания медицинской помощи пострадавшим с травмамиОДА на догоспитальном этапе осуществлялась по следующим критериям: полнота и адекватность выполнения лечебно-диагностических мероприятий в соответствии с порядком и стандартами, влияние при этом имевшихся упущений на состояние здоровья пациентов и течение травматического процесса.
В этих случаяхучитывались такие показатели как правильность, своевременность, обоснованность, достаточность, адекватность, составляющими которых являлись:1) наличие иммобилизации и правильность ее выполнения;2) использование асептических повязок на ранах и правильность их наложения,4) обезболивание доступными методами и лекарственными препаратами иее адекватность;6) измерение АД и пульса;7) проведение ЭКГ по показаниям (у лиц старше 60 лет);8) необходимость катетеризации периферической вены;9) наличие инфузионной терапии, соответствие ее объема тяжести состояния пострадавшего.68Стандартами качества СМП у пострадавших травматологического профиляпредусмотрено проведение обезболивания, иммобилизации повреждения, инфузионной терапии при травме, сопровождающейся клинической картиной шока,контроля показателей гемодинамики.Результаты наших исследований свидетельствуют, что иммобилизация конечностей при костной травме выполнена 191 (56,2%) пострадавшим, в то времякак она была показана 236 (69,4%).
Данный показатель считается неплохим, чтосвязано с наличием в комплектации СМП одноразовых транспортных шин. Какпоказывает практика, одноразовые картонные шины с кнопочными фиксаторамиявляются наиболее оптимальными средствами применяемыми для иммобилизации переломов (рисунок 9). Они легкие и удобные в использовании, не требуютдополнительных физических и временных затрат на их снятие при доставке пациента в медицинское учреждение, однако требуется их постоянное пополнение.Рисунок 9. Внешний вид пострадавшего с наложенной на руку одноразовой картоннойшины с кнопочными фиксаторамиНаблюдения показали, что иммобилизация не выполнена в 45 случаях(13,2% от общего числа пациентов и 19,1% от числа пострадавших, которым онабыла необходима).
Отказ от иммобилизации по объективным причинам был лишьв 7 случаях (15,5%; n=45), когда данный вид помощи был оказан на уровне травматологического пункта куда первично обращался пострадавший, а в 38(11,2%; n=340) случаях он был обусловлен недооценкой характера повреждения у11 (24,4%; n=45) пострадавших, когда был выставлен диагноз ушиба тканей; в697 случаях (15,5%; n=45), их них 5 пациентов с переломами тазового кольца – из-заотсутствия средств для иммобилизации таза в комплекте СМП; в 25 (55,6%; n=45)наблюдениях причины выяснить не удалось.Обезболивание проводилось 237 пациентам (69,8%), от введения анальгетиков отказалось 12 пациентов (3,5%), хотя по нашему мнению в нем нуждалось274 пострадавших, т.е.
на 7,4% больше от выполненного числа. Среди обезболивающих средств на догоспитальном этапе у 40,0% пациентов применялись такиененаркотические анальгетики как метамизол натрия (анальгин) и кеторолак.Опиоидные синтетические анальгетические средства были применены у 108(45,6%) пациентов, одним из представителей которых являлся трамадол гидрохлорид – 34 (14,4%); пострадавшим из группы наркотических опиоидных анальгетиков давали растворы морфина – 10 (4,4%) и фентанила – 24 (10%) (рисунок 10).Рисунок 10. Сравнительные показатели использованияанальгетических средств СМП для обезболиванияВсе ненаркотические анальгетики вводили внутримышечно: кеторолак введен 68 (28,7%) и метамизол натрия – 27 (11,5%) пострадавшим.Опиоидные наркотические анальгетики вводили как внутримышечно, так ивнутривенно: растворы морфин – внутримышечно и внутривенно 5 пострадавшимсоответственно (по 2,2%). Опиоидные синтетические анальгетики (трамадолагидрохлорид) использован у 55 пострадавших внутримышечно (23%) и 53 пострадавшим внутривенно (22,4%).Сравнительный анализ полученных результатов исследования показал, что восновном использовались синтетические опиоидные анальгетики (трамадола гид-70рохлорид), однако следует заметить, что использование данных препаратов у пациентов пожилого возраста (старше 60 лет) приводит к нежелательным последствиям, таким как гипотония, тошнота, рвота, выраженное головокружение.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
