Диссертация (1139562), страница 8
Текст из файла (страница 8)
стандартизация лечения не является безупречной, особенно при лечении пациентов с травмами ОДА. Более того, существуют определенные ограничения в стандартизации лечебно-диагностического процесса [84, 139, 145, 189,198]. Прежде всего, это связано с развитием научных достижений: медицинскаянаука активно развивается как за рубежом, так и в нашей стране, а правовая процедура введения стандартов, к сожалению, по своим темпам уступает, поэтому иоказывается, что только что принятые стандарты с научной точки зрения ужеустарели, например, в отношении лечения проксимальных переломов бедра[95, 172]. Кроме того, стандарты постоянно подвергаются критике со стороныразличных школ, практикующие иные медицинские подходы (например, пристандартизации лечения пациентов с сочетанной травмой) [118, 137, 207].
Также,по мнению исследователей, на практике соблюдение требований стандартов (скорее – протоколов лечения, содержащих алгоритм лечебно-диагностических мероприятий) возможно только в отношении небольшого числа неотложных состояний [29].По мнению ряда специалистов, в случае неосуществления вмешательства,не указанного в стандарте, но возможного для предотвращения вреда жизни издоровью пациента, стандарт никогда не защитит медицинскую организацию отправовой ответственности [134]. Следовательно, формальный подход к оценке40правильности (правомерности) действий медработников на основании единственного критерия соблюдения стандарта может иметь самые негативные последствия.
Например, контролирующие органы могут оценить как неправомерныедействия врача, которые соответствовали состоянию больного (например, исключение из плана лечения некоторых лечебно-диагностических мероприятий и лекарственных препаратов, входящих в стандарт) [186, 187]. Таким образом, приформальном подходе снижается роль врача в разрешении конкретных сложныхситуаций, нивелируется роль клинического мышления, что в конечном итоге может негативно сказаться на лечении пациента.
Идеология обязательности исполнения стандартов медицинской помощи порочна не только с юридической точкизрения, но и с позиций традиционных подходов к медицине. В тоже время стандарт позволяет установить объем лечебно-диагностической помощи [185, 186]. Сточки зрения гражданского законодательства, оценка экспертом медицинской помощи является оценкой на «соответствие услуги требованиям, предъявляемым кподобным услугам или целям из обычного использования» (Закон РФ от07.02.
1992 №2300-1 «О защите прав потребителей») [2]. В п. 4 постановленияПленумов Верховного Суда РФ и Высшего Арбитражного Суда РФ №6/8 от01.06.1996 в качестве примера обычно названы «традиции исполнения тех илииных обязанностей». В медицинской деятельности подобные традиции, связанныес лечебно-диагностическими технологиями и признанные медицинским сообществом, широко применяются, соответствуют канонам медицинской науки и позволяют достичь максимально положительного результата, исходя из реальныхвозможностей врачей и медицинской организации [31].При оценке действий медицинского работника, с точки зрения надлежащегоисполнения им профессиональных обязанностей, следует базироваться на оценкеих соответствия закону, подзаконным нормативно-правовым актам, регулирующим медицинскую деятельность (в т.
ч. стандартам) и требованиям, обычнопредъявляемым к услугам подобного рода [29, 130].Статья 40 ФЗ от 29.11. 2010 № 326 «Об обязательном медицинском страховании в РФ», касающаяся организации контроля объемов, сроков, качества и41условий предоставления медицинской помощи, гласит: «экспертиза качества медицинской помощи – выявление нарушений в оказании медицинской помощи, втом числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи» [4]. В реальной клинической ситуации важно не само по себе соответствие медицинской помощистандарту, важен достигнутый результат лечения: выздоровление, улучшение, достижение ремиссии заболевания.
Как показывает практика, вполне вероятно, чторезультата можно достичь, не выполнив требования стандарта в полном объеме, аможно не достичь, выполнив при этом все требования. Это может быть объясненотем, что, когда помимо основного заболевания у больного имеется несколько сопутствующих, в таком случае применение стандартов медицинской помощи покаждому из них может привести к избыточному количеству диагностических илечебных мероприятий. Варианты развития событий таковы:а) стандарт соблюден, результат достигнут;б) стандарт не соблюден, но результат также достигнут;в) стандарт соблюден, но результат не достигну;г) стандарт не соблюден результат не достигнут.При неоказании дополнительных лечебно-диагностических мероприятий вслучае причинения вреда жизни и здоровью, необходимых для предотвращениявреда (даже неоплачиваемых), для медицинской организации может наступитьгражданско-правовая, а для медицинских работников – уголовная ответственность.
Иными словами, для устранения угрозы жизни и здоровью пациента необходимо сделать все возможное.Необходимо отметить, что закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровьяграждан в Российской Федерации» не обеспечивает равенства пациентов и медицинских работников [134], а именно, для пациентов установлены права, а для медицинских работников – обязанности, часто трудно реализуемые. На практикеоказывается, что пациент является субъектом прав и наделен комплексом прав иобязанностей, а врач – нет [194].
Такое неравное положение в правовом поле вра-42ча и пациента значительно сокращает возможности их бесконфликтного взаимодействия и может отрицательно сказываться на оказании медицинской помощи.Более того, наделение пациента исключительно правами провоцирует случаи такназываемого пациентского экстремизма – инициации правового конфликта с медицинской организацией независимо от качества оказания МП и соблюденииправ, иногда даже в корыстных целях [134].Кроме того, в законе есть положения, которые могут спровоцировать конфликт между пациентом и медицинской организацией: например, предоставлениепациенту информации о его здоровье в доступной для него форме; предоставление медицинской документации о здоровье гражданина по требованию, информированное добровольное согласие или отказ от медицинского вмешательства граждан с 15-летнего возраста, а больным наркоманией – с 16 лет (в тоже время по законодательству ребенком признается лицо, не достигшее 18 лет) [134].
Ведущиесоциал-гигиенисты страны провели целый цикл исследований влияния образажизни и его факторов на здоровье, уточнена дефиниция здорового образа жизни иее прямое отношение к санологии [72, 74]. К сожалению, приходится констатировать, что в современном обществе у большинства населения отсутствует мотивация на здоровьесберегающее поведение, отмечается увеличение ожиданий и запросов у пациентов при уменьшении ресурсных возможностей системы здравоохранения [131].
Эти факторы способствуют возникновению у ряда медицинскихработников профессиональной дезадаптации [61, 140]. Так, значительные профессиональныеэмоциональныеифизическиенагрузкииспытываютврачи-травматологи, что неоднократно отмечалось рядом авторов [68, 119, 124, 245]. Помнению А.И. Губина, они вынуждены оказывать помощь специфическому контингенту пострадавших, не всегда видят результат своей деятельности и работаютв режиме «тревожного ожидания» [69, 180].
Поэтому следует выявить склонностьк синдрому «профессионального выгорания»у врачей-травматологов, оказывающих экстренную травматологическую помощь, а также оценить их правовуюосведомленность.43Эффективность лечебного процесса – это отношение полученных результатов к затраченным ресурсам, т.е. производительность коллектива в достижениицели оздоровления населения. [96].
При этом эффективное здравоохранение обеспечивает оптимальную, а не максимальную медицинскую помощь. Поэтому важно, чтобы все неэффективные нормы, стандарты, действующие как в собственнолечебном учреждении, так и в сфере его организации были ликвидированы.Исходя из проведенного анализа, можно сделать вывод, что в Российскойсистеме здравоохранения отсутствует научно-обоснованная, соответствующая современным технологическим требованиям медицинской деятельности системаразработки клинических рекомендаций ведения пострадавших с травмами ОДА[233].По мнению многих авторов, для оценки эффективности лечебного процессав ЛПУ необходимы индикаторы КПМ [96]. Основным источником сбора информации для оценки этих индикаторов являются истории болезни, карты выбывшихиз стационара, амбулаторные карты, которые обрабатываются медицинскими статистиками; выявленные дефекты вносятся в ежемесячные квартальные отчеты[239].Таким образом, обеспечение КМП является приоритетной целью деятельности системы здравоохранения; высокое КМП можно обеспечить путем измененияв системе организации помощи, оптимизации технологических процессов и ресурсов, т.е.
достижение высокого качества невозможно без принципиального изменения системы организации и руководства здравоохранения. [194]. На сегодняшний день существует ряд нерешенных задач, требующих глубокого комплексного изучения причин некачественного оказания экстренной медицинскойпомощи пострадавшим с травмами ОДА, а также разработка совместных мероприятий, направленных на достижение максимальной эффективности взаимодействия между различными субъектами – организаторами здравоохранения, клиницистами, судебными медиками, юристами, по вопросам надлежащего предоставления населению услуг медицинского характера. Необходима разработка стандартов для ведения и лечения некоторых категорий пострадавших с травмами ОДА44(политравмой, пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости)с позиции доказательной травматологии, что позволит минимизировать затраты иодновременно выбрать из методик и практик наиболее значимые.45ГЛАВА 2.МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯДиссертационная работа проведена на основе оценки деятельности экстренной травматологической службы многопрофильного стационара мегаполисаг.
Москвы путем ретроспективного анализа медицинской документации пострадавших с травмами опорно-двигательного аппарата (ОДА), которым в период с2011 по 2014 гг. была оказана медицинская помощь. Изучалась следующая медицинская документация:340 сопроводительных листов скорой помощи, форма №114/у;490 медицинских карт стационарных больных (МКСБ), форма №033/у;50 протоколов заседаний клинико-экспертных комиссий по анализулетальных исходов за 2012-2014 гг.;статистические отчеты травматологических отделений за 2012–2014 гг.;форма №14 «Сведения о деятельности подразделений медицинскойорганизации, оказывающих помощь в стационарных условиях» (приказ Росстата:об утверждении формы от 25.12.2014 № 723 «Об утверждении статистическогоинструментария для организации Министерством здравоохранения РоссийскойФедерации федерального статистического наблюдения в сфере здравоохранения»)за период 2012–2014 гг.Наряду с этим, для оценки качества оказания медицинскойпомощипострадавшим проанализированы проведенные с сентября 2011 по декабрь 2014годавГБУЗ«Бюросудебно-медицинскойэкспертизыДепартаментаздравоохраненияг.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
