Диссертация (1139562), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Трамадол гидрохлорид был использован у пациентов старше 60 лет в 52 случаях,причем побочные эффекты в виде указанных симптомов были отмечены у половины пациентов. Под неадекватной анестезией подразумевается использованиеопиоидных анестетиков без показаний у лиц старческого возраста, а также недостаточное обезболивание.Судя по клиническому диагнозу в CЛ, наличие ран на различных областяхтела было установлено у 67 (19,7%) пациентов, в то время лишь в 50 случаях(74,6%) имелось наличие асептической повязки, в 17 случаях (25,4%) повязки отсутствовали. По нашим данным, у каждого восьмого пострадавшего (13%) с открытыми переломами конечностей была наложена асептическая повязка непосредственно на верхнюю одежду, эффект от применения которой ничтожен.
Этосвязано с отсутствием в укладочном комплекте СМП ножниц для разрезанияодежды в местах повреждений, причем о целесообразности введения в переченьвложений в комплект этого изделия писали многие исследователи [141, 148, 201].Контроль показателей гемодинамики (АД, пульс) у пострадавших старше 60лет проведен у 126 пострадавших (37,0% от общего числа пострадавших и 97% отчисла пострадавших старше 60 лет); контроль АД не был проведен у 16 пострадавших (4,7%).Инфузионная терапия была проведена в 39 случаях (11,4%), в то время какпо тяжести состояния в ней нуждались 56 пострадавших (16,8%), таким образом,в 17 случаях (30,4%; n=56) инфузионная терапия нуждающимся в ней пострадавшим не была выполнена. Анализ клинических наблюдений показал, что причинами отказа в проведении инфузионной терапии были как объективные причины – 7случаев (отказ от внутривенных вливаний со стороны пациента, техническиетрудности постановки внутривенного катетера), так и субъективные – 10 случаев(недооценка состояния пациента).
Неправильная техника выполнения катетеризации периферической вены (установка внутривенного катетера типа «бабочка» под71кожу) выявлена в 11 случаях (3,2% от общего числа пострадавших и 28,2% отчисла установленных катетеров).По данным результатов анализа СЛ, требования стандартов лечения былисоблюдены у 268 (78,8%) и нарушены у 72 (21,2%) пострадавших. Основныеупущения при выполнении лечебно-диагностических мероприятий представленыв таблице 2.Таблица 2Качественные и количественные показатели упущенийлечебно-диагностических мероприятий больным с травмами ОДАПеречень дефектов, связанныхс оказанием медицинскойпомощиВыявленные упущенияколичествоПричиныпроцентобъективныесубъективные4513,2738237-23отсутствие анестезии377,41225неадекватность анестезии10732998отсутствие инфузионнойтерапии175,089164,76104614640113,34730288,852250отсутствие иммобилизации переломаотсутствие асептическойповязки на ранеотсутствие сведенийоб измерении АДотсутствие данных измерение ЭКГу лиц старше 70 летнеправильная катетеризация периферической веныобщее количество выявленныхупущений в лечебной работеАнализ материала показал, что серьезные упущения диагностики выявлены узначительного числа пострадавших с травмами ОДА, которые были связаны с недостаточными знаниями клинической симптоматики переломов (12,1%), недооценкойтяжести состояния пострадавшего (7,9%).
Из 340 доставленных в приемное отделениепациентов госпитализировано в стационар 177 пациента (52,0%), в то время как в госпитализации нуждались 160 пострадавших (47,1%). Данное положение было связанос тем, что 17 пострадавших (5,0%) были госпитализированы по так называемым со-72циальным показаниям (лица в выраженном алкогольном опьянении, одинокие пожилые граждане, доставленные без верхней одежды, ключей от квартиры и сопровождения). Из числа поступивших в приемное отделение стационара на амбулаторное лечение направлено 155 пострадавших (45,6%), включая 14 человек (4,1%), отказавшихсяпри наличии показаний от предложенной госпитализации, и 8 (2,4%) пациентов, переведенных в другие лечебные учреждения.При оценке совпадения диагноза СМП с диагнозами стационара установлено, что полное их совпадение отмечено в 242 случаях (71,2%); расхождение, которое не повлияло на тактику ведения пострадавшего – у 16 пациентов (4,7%)(например, область локализации повреждения совпадает, а рентгенологическаякартина нет, или же при переломах шейки бедренной кости и переломах вертельной области); расхождение в сторону гиподиагностики 11 случаев – 3,2%, в сторону гипердиагностики 59 случаев – 16,7%; сличить диагнозы не представлялосьвозможным в виду некорректности формулировки 11 случаев – 3,2%.
Таким образом, общее расхождение диагнозов СМП и врачей приемного отделения стационара выявлено в 98 случаях (28,8%).Нами также выявлены упущения в организации деятельности СМП, в частности, использование службы СМП для перевозки пострадавших из травматологических пунктов в стационар. При анализе материала данный факт был установлен в 62 случаях (18,2%). При этом в 48 случаях помощь могла быть вполне оказана в травматологическом пункте.Необоснованная доставка пациентов в стационар из общественных мест,расположенных неподалеку от клиники, выявлено в 53 случаях (15,6%), что увеличивает нагрузку на стационарное звено экстренных служб. Доставка СМП пациентов в состоянии алкогольного опьянения со следами травмы в виде осаднения кожи в стационар из общественных мест без имеющихся показаний для госпитализации – 11 случаев (3,2%).
Необоснованная госпитализация в стационар(по социальным показаниям) – 17 случаев (5,0%).Таким образом, 155 пострадавшим (45,6%) помощь могла быть оказана амбулаторно при более точной догоспитальной диагностике, т.е. на уровне травма-73тологического пункта, что в значительной степени снизило бы загруженностьстационара и сэкономило финансовые затраты. Так из РТП доставлено 62 пациента (18,2% от общего количества пострадавших и 40,0% от числа отпущенных амбулаторно); 27 из поликлиник (7,9% от общего числа и 17,4% от амбулаторно отпущенных); 19 из ПНИ (5,3% и 12,3% соответственно).
Выявлены основные причины направления пострадавших с травмами ОДА из других ЛПУ: отсутствиетравматолога в поликлинике, куда обратился первично пациент – 7 случаев(2,0%), неисправность рентгенологического оборудования – 13 случаев (3,8%),диагностическая ошибка врача амбулаторного звена – 69 случаев (20,3%). Однойиз основных причин необоснованного направления на госпитализацию являетсянедостаточная квалификация врачебного персонала ЛПУ, которые используютработу СМП в качестве перевозки, так как бригада СМП, которая приезжает наэти вызовы является фельдшерской и может оспаривать выставленный врачомЛПУ диагноз. В ходе исследования были выявлены недостатки в организации лечебного процесса на уровне ЛПУ, необоснованный отказ сотрудников реанимации в госпитализации пациентов, хотя показания для госпитализации в ОРИТимелись, данный факт был выявлен в 5 случаях (1,5%).Нами установлено, что в результате упущений при оказании медицинскойпомощи СМП в 1 случае (0,3%) смерть пациента наступила в приемном отделении, а утяжеление состояния пострадавших, потребовавшего госпитализации вотделение реанимации, – у 12 пациентов (3,5%).Клинический пример № 1Пациент С., 25 лет, доставлен врачебной бригадой СМП в приемное отделениебольницы в 23 ч 55 мин, через один час после принятого вызова.
В соответствующихграфах СЛ не были указаны: место регистрации, место происшествия. В графе обстоятельства несчастного случая имелась запись: «8.02.14 в 22 часа 40 мин со слов избили наулице около подъезда». Диагноз скорой медицинской помощи был: «колотоушибленная рана левой стопы. Закрытый перелом костей носа. Алкогольное опьянение?». В СЛ было зафиксировано, что «доставлен без сопровождения, АД 130/80 мм рт.ст.»; была оказана следующая медицинская помощь: «Асептическая повязка на левую74стопу. Пращевидная повязка на обл.
носа, Sol. Analgini 50%-2,0 в/м, криопакет. Прочиезамечания: документов, денег, ценностей нет».Состояние пострадавшего при осмотре травматологом в приемном отделениирасценено как тяжелое, АД 100/70 мм рт. ст., пульс 96 в 1 минуту. Со слов пострадавшего травму получил в результате падения с высоты 2-го этажа.Диагноз на уровне приемного отделения: сочетанная травма, ЗЧМТ, ушиб головного мозга легкой степени, открытый многооскольчатый перелом пяточной кости слева, закрытый оскольчатый перелом пяточной кости справа. Неосложненный компрессионныйоскольчатый перелом L-2 позвонка со смещением отломков в просвет спинномозговогоканала, перелом боковой массы крестца справа.
Линейный перелом тела S1. Переломлобковой кости и седалищной кости справа без смещения. Перелом костей носа. Переломлучевой кости в типичном месте со смещением. Пациент из приемного отделения былгоспитализирован в отделение реанимации, где находился в течение 6 койко-дней.Таким образом, при оказании медицинской помощи пострадавшему С.,25 лет, на уровне СМП были допущены грубые нарушения не только в оформлении СЛ (отсутствовали указания на место проживания, неправильно обозначеныобстоятельства получения травмы), но и при оказании медицинской помощи (отсутствие иммобилизации, адекватного обезболивания, диагностические ошибки).Частота выявленных упущений при оказании СМП представлена в виде диаграммы на рисунке 11. Как следует из диаграммы лишь в 30% случаев не были выявлены какие либо нарушения в работе СМП.Анализ показал, что 5% больных с хронической патологией ОДА (артрозы,артриты) потребляют 25% объемов СМП в течении 1 года.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
