Диссертация (1139562), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Таким образом, однойиз важных проблем в улучшении качества оказания СМП является то, что СМПдублирует функции амбулаторно-поликлинических учреждений и выполнять посути функции «неотложки». Определенные приказом Минздрава СССР №404 меры по передаче неотложной медицинской помощи амбулаторно-поликлиническойслужбе так и остались повсеместно не выполнимыми, хотя с момента принятияприказа прошло более 20 лет.75101; 30%недостатки диагностики73; 21%недостатки лечения72; 21%94; 28%недостатки организацииработынедостатков не выявленоРисунок 11. Частота упущений оказания СМП пострадавшим с травмами ОДАСледует отметить, что Департамент здравоохранения г. Москвы принимаетмеры по разграничению служб «скорой» и «неотложной» помощи.
Так, в первомполугодии 2015 г. планируется закончить формирование городской сети единыхдиспетчерских центров неотложной медицинской помощи, а до конца года дополнительно создать более 10 бригад «неотложки» [242]. Однако сортировку пострадавших по этим направлениям СМП может организовать по первичному опросувызывающего, и если вызов поступает из ЛПУ, диспетчер не может оспариватьдиагноз врача, осматривавшего пациента в поликлинике или РТП. Таким, образом,в настоящее время складывается обстановка, что работа СМП в значительной мерезависит от качества работы поликлиник и травматологических пунктов.Клинический пример № 2Пациент К., 87 лет, накануне упал дома на область правого тазобедренного сустава. Обратился в травматологический пункт по месту жительства с жалобами на боли вобласти правого тазобедренного сустава, которые стали усиливаться после перенесенной травмы.
Пациент много лет страдает правосторонним коксартрозом. Осмотрен врачом травматологического пункта, выполнены рентгенограммы. Врач РТП, заподозрив«вывих бедра», вызвал бригаду СМП (такие вызовы обслуживаются фельдшерскимибригадами), которая доставила пострадавшего в стационар. В стационаре был установлен диагноз: правосторонний коксартроз 3 степени. Данных за костную травму не выявлено. Так, диагноз «вывиха бедра» был снят и пациент в госпитализации в стационар не76нуждался, пострадавший оставался в приемном отделении в течение 3 часов, ожидаятранспорта СМП для перевозки его к месту жительства.Таким образом, налицо грубая диагностическая ошибка, причиной которой явилсянедостаточный уровень квалификации врача РТП: отсутствие представления о механизме травмы, незнание рентгенологических признаков повреждений суставов.
Вывих бедраявляется высокоэнергетической травмой и встречается у лиц старше 17 лет после автомобильных аварий, а у лиц старше 65 при падении с вертикального положения являетсяказуистикой, в связи с развитием артрозных изменений в суставе.Необходимость адекватного контроля качества оказания медицинской помощи для СМП неоспоримо, так как от этого зависит оценка работы всей станцииСМП при проверке ее деятельности, лицензировании и аккредитации.
Существующая система контроля качества СМП пациентам травматологического профиляне в полной мере обеспечивает взаимодействие стационарного звена с работойСМП. Для этого необходимо в каждом ЛПУ проводить оценку деятельности работы СМП с оформлением выявленных дефектов и информированием ДЗг.
Москвы. Также во время суточного дежурства необходима фиксация указанийна наличие дефектов СМП на диспетчерском пункте.Наряду с этим, для оказания догоспитальной помощи больным травматологического профиля требуется дополнительное материально-техническое оснащение бригад СМП современными облегченными медицинскими изделиями дляиммобилизации поврежденных конечностей и таза (рисунок 12), ножницами дляразрезания одежды в местах повреждений.Рисунок 12. Методика иммобилизации тазового кольца при тяжелом повреждении таза77ГЛАВА 4.АНАЛИЗ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ КВАЛИФИЦИРОВАННОЙЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМС ТРАВМАМИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА В ПРИЕМНОМОТДЕЛЕНИИ МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРАДеятельность приемного отделения по оказанию экстренной специализированной помощи пострадавшим с травмами ОДА организуется в соответствии состатьей 37 закона РФ № 323-ФЗ, в развитии положений данного закона приказомМинздравсоцравития РФ № 179 от 1 ноября 2004 г.
«Об утверждении порядкаскорой медицинской помощи», приказом № 901н МЗ РФ от 12 ноября 2012 г.«Порядококазаниямедицинской помощи по профилю «травматология–ортопедия»» [5, 12, 15]. Положения вышеуказанных приказов отражают порядоки стандарт оказания специализированной скорой медицинской помощи на уровнестационара.
Также необходимо отметить, что в 2003 г. ДЗ г. Москвы были утверждены методические рекомендации по работе приемных отделений мегаполиса,содержащие общие организационные принципы деятельности приемного отделения стационара при оказании МП пострадавшим, включая потерпевших с травмами и повреждениями ОДА [179].Исходя из этих рекомендаций, проведен анализ работы приемного отделения многопрофильного стационара по оказанию экстренной помощи пациентамтравматологического профиля с повреждениями ОДА по следующим показателям: сроки оказания медицинской помощи в приемном отделении с учетомхарактера и тяжести травмы; время пребывания пациентов в приемном отделении до началавыполнения лечебно-диагностических мероприятий; полнота и адекватность назначения врачом-травматологом необходимыхдиагностических (лабораторных и инструментальных) исследований больным;78наблюдение за больными в приемном отделении до постановки диагноза; своевременность начала мероприятий по предупреждению возможныхосложнений (травматического шока); своевременность устранения угрожающих жизни состояний; полнота оформления и ведения установленной медицинской учетнойдокументации:картыстационарногобольного,согласияилиотказаотмедицинского вмешательства, оформление согласия на проведения оперативныхвмешательств по экстренным и срочным показаниям, правильность заполнения«Актаосвидетельствованиянафактупотребленияалкоголя»,четкостьрекомендаций в справках об обращении в стационар, а также при переводепациента в другое лечебное учреждение; правильность заполнения карты стационарного больного с указаниемданных анамнеза, механизма травмы, наполняемости диагноза по МКБ-10; соответствие тактики ведения пострадавшего в приемном отделениивыставленному диагнозу; адекватность маршрутизации пациента в приемном отделении; своевременность направления информации (телефонограммы) в службу«02» дежурной части города Москвы обо всех случаях обращения в больницуграждан с телесными повреждениями насильственного характера, после дорожнотранспортных происшествий, случаях производственного травматизма; проведение мероприятий по подготовке приемного отделения к работе вусловиях возникновения экстремальных ситуаций с массовым поступлениемпострадавших, и в случаях выявления пациентов с подозрением на особо опасныеинфекции.При оценке работы приемного отделения учитывались: максимальная ежесуточная и месячная пропускная способность; среднее недельное число больных,распределение по дням недели, по часам суток; количество больных, доставленных в приемное отделение в состоянии шока, причины их доставки и отказа отгоспитализации в отделения ОРИТ; совпадение диагнозов врачей приемного отделения и при выписке из стационара; число диагностических исследований и79консультаций на 100 пострадавших; процент больных, получивших законченнуютравматологическую помощь; среднее время пребывания пострадавшего в приемном отделении; причины задержки пострадавших в приемном отделении; полнотаи своевременность диагностических исследований; обоснованность госпитализации.
Определено влияние степени загруженности диагностических кабинетов исмежных специалистов (врачей: хирурга, терапевта, нейрохирурга и др.) на лечебно-диагностический процесс.Для примера нами рассмотрена структура приемного отделения одного изкрупных многопрофильных стационаров мегаполиса.Согласно рекомендациям ДЗ г.
Москвы по организации приемного отделения стационара все помещения разделены на группы, расположенные в хирургическом и главном корпусах. В состав помещений приемного отделения хирургического корпуса входят: диспетчерская, противошоковая палата, комната персонала, смотровая (кабинет дежурного врача), перевязочные: гнойная и чистая, гипсовая, изолятор, санитарный пропускник, кабинеты старшей медицинской сестрыи заведующего отделением. Помещения приемного отделения, расположенные вглавном корпусе, включают: диспетчерскую, ординаторскую, комнату персонала,смотровые кабинеты врачей: гинеколога, терапевта, невролога, уролога; изолятор,санитарный пропускник, процедурный кабинет и противошоковую палату.Из этого перечня следует, что не в полной мере учитывается многопрофиль-ный характер стационара, отсутствуют рекомендации по оснащению кабинета дляприема пострадавших с травмами ОДА.
Перечень помещений носит рекомендательный характер и, как показывает практика, не во всех приемных отделенияхмногопрофильных стационаров, имеются все описанные помещения.Структура приемного отделения одного из крупных многопрофильных стационаров мегаполиса включает:диспетчерскую, где при поступлении заводится регистрационный лист, скоторым пациент направляется к специалисту;кабинеты специалистов: нейрохирурга, травматолога, хирурга, терапевта,уролога, гинеколога, челюстно-лицевого хирурга (кабинет для чистых и гнойных80больных), окулиста, психиатра, ЛОР-врача, расположенные на одном этаже корпуса;кабинеты для проведения лабораторных и инструментальных методов исследования: рентген-кабинет, кабинеты УЗИ- и ЭКГ-диагностики, экспресслаборатория;кабинеты манипуляционные: гипсовая, процедурный кабинет для проведения прививок АС, ПСС, вакцинации от бешенства, взятия крови на алкоголь, первичного определения группы крови пострадавшего;помещения для санитарной обработки больных, поступающих в сомнительном санитарном состоянии;санитарный пропускник, который также используется как изолятор для поступивших в состоянии выраженного алкогольного опьянения, в этом же помещении хранятся каталки для транспортировки больных;кабинет старшей медицинской сестры;кабинет заведующего отделением;комната отдыха для среднего медицинского персонала;комната отдыха для младшего медицинского персонала;комната отдыха для сотрудников рентгенологической службы;ординаторские (2 кабинета).Все вышеуказанные помещения приемного отделения занимают первыйэтаж корпуса, включая экстренный операционный блок и отделение реанимации.Таким образом, в перечне помещений учитывается многопрофильность поступающих больных, что в значительной мере облегчает работу по приему и ведениюпострадавших с сочетанной и множественной травмами.
Однако отсутствие противошоковой палаты, перевязочного кабинета и изолятора негативно отражаетсяна качестве оказания МП пострадавшим в состоянии травматического шока, психомоторного возбуждения и вызывает перегрузку операционного блока.В ходе исследования установлено, что в многопрофильном стационарег. Москвы работа приемных отделений по оказанию травматологической помощипострадавшим организована по усмотрению руководства ЛПУ. Это объясняется81тем, что действующий приказ Минздравсоцравития от 1 ноября 2004 г. №179 непредусматривает четких мероприятий организации травматологической помощиприемных отделений стационаров. В качестве регламентирующего документа организации и материально-технического оснащения, штатного расписания использован приказ МЗ РФ № 901н [12].
Однако в нем приведены штатные нормативыдневного стационара по профилю «травматология и ортопедия», а также правилаорганизации его деятельности, рекомендации по штатным нормативам кабинетатравматологии и ортопедии, стандарт оснащения кабинета травматолога. Какиелибо нормативные документы по организации деятельности травматологическойслужбы приемного отделения стационара отсутствуют. Также не предусмотреныспециальные штатные нормативы по обеспечению приемного отделения врачамитравматологами.Как правило, эту помощь оказывают врачи-травматологи по оказанию экстренной круглосуточной медицинской помощи, штатные единицы которых числятся в профильном отделении, либо нормативы формируются каждым ЛПУ поусмотрению администрации.Дежурная травматологическая бригада по оказанию экстренной круглосуточной травматолого-ортопедической помощи рассматриваемого многопрофильного стационара предусматривает пять должностей врачей-травматологов с различной квалификацией и опытом работы, условно распределенных по основнымнаправлениям круглосуточной экстренной травматологической помощи: ответственный травматолог, 2 врача операционного блока, врач приемного отделения,врач стационара для наблюдения за тяжелыми больными.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
