Диссертация (1139562), страница 20
Текст из файла (страница 20)
цифры, %)консервативное оперативное3 (100%)010/2313 (48%)14 (52%)29/231 (50%)1 (50%)215/232 (100%)0616/232 (33%)4 (67%)215/2302 (100%)1525/281 (7%)14 (93%)312/1403 (100%)312/1403 (100%)9272185312/237/2314/236/2319/2320/2320/234 (44%)2 (100%)005 (28%)2 (40%)2 (67%)5 (56%)07 (100%)2 (100%)13(72%)3 (60%)1 (33%)217/2302 (100%)2212/1215/9002 (100%)2 (100%)119/148 (73%)3 (27%)2217/921/281 (50%)01 (50%)2 (100%)317/2803 (100%)2522/1112/1401 (20%)2(100%)4 (80%)219/1402 (100%)Продолжение таблицы 9 на стр. 112112Окончание таблицы 9ШифрпоМКБРасшифровкадиагнозаS32.7множественные переломы поясничнокрестцового отдела позвоночника икостей тазаперелом лобковой костипереломы, захватывающие несколькообластей обеих нижних конечностейперелом пяточной кости закрытыйИТОГО:S32.5Т02.5S92.00КоличествоСреднийкойко-деньфактический/постандартуТактика лечения(абс.
цифры, %)консервативноеоперативное227/1902 (100%)1117/2723/28001 (100%)1 (100%)415014/131 (25% )48 (32%)3 (75%)102 (68%)Таблица 10Причины увеличения сроков госпитализации пациентовШифрпо МКБ10Т02.5S92.00S53.1S43.0S42.8S32.7Клиническийдиагнозперелом обеих пяточных костей сосмещением отломковперелом пяточнойкости закрытыймногооскольчатыйперелом мыщелков плечевой кости со значительным смещениемпереломо-вывихголовки и шейкиплечевой костичрезнадмыщелковый перелом плечевой кости сосмещениемпереломтаза(вертлужной впадины, лонной иседалищнойкостей)Количество13Причины превышениясроков госпитализацииВыявленные упущенияпревышения сроковгоспитализации по МКБ -10Развитие обширных флик- Упущения лечения на этапе амтен, ввиду наложения бес- булаторно-поликлиническойподкладочной гипсовой лон- помощигеты, что не позволило выполнить остеосинтез в ранние срокиТа жеТа же2запоздалоевыполнение Упущения организации работыостеосинтеза (на 7 сутки)после получения травма2запоздалоевыполнение Упущения организации работыостеосинтеза (на 8 сутки)после получения травмазапоздалоевыполнение Упущения организации работыостеосинтеза (на 8 сутки)после получения травма22выполнениеостеосинтеза причины объективные – провекостей таза на 6 суткидение предоперационной подготовки и проведение противошоковых мероприятийКак следует из таблицы №9 у 68% (102 пациента) пострадавших использовались оперативные методы, в то время как в выполнении первичного остеосинтеза нуждалось 93,3% пострадавших (140 пациента), т.е.
38 пострадавшим (25,3% от113общего числа) оперативная тактика лечения была заменена на консервативную.Причины отказа от оперативного лечения по нозологиям представлены втаблице 11.Таблица 11Причины отказа от хирургического леченияПричины отказа от оперативноголечения по записям в истории болезниШифр поМКБ 10Отказались по личным причинам,под расписку с предупреждением опоследствияхS82.70В ходе лечения при окончательнойрепозиции удалось устранить смещение переломаИсход оперативного и консервативного лечения одинаковыйНаличие тяжелой соматическойпатологииРазвитие тяжелых гипостатическихосложнений в виде пневмонии,пролежнейРазвитие тяжелого тромбоза глубоких вен нижних конечностейРазвитие длительно незаживающихфликтен мягких тканей в областиоперативного леченияВсего (% от общего числа больных)Количествобольныхповсегошифру25Объективн.Субъективн.дада––дададада––7дада–––дада––дадада––22122––––дададада11–да22 (14,6%)14 (9,3%)S42.3S72.10S42.2S82.70S82.6111101S82.5S42.2S72.00S72.10S72.20S42.2Т02.81612112S72.30S72.10S72.20S82.10S92.00–Характер причины117538 (25,3%)Таким образом, объективными причинами отказа от оперативного лечения были: отсутствие показаний после успешной повторной попытки репозиции костных отломков; развитие тяжелых гипостатических осложнений, выявленных в ранние срокипосле госпитализации пациента в стационар; высокий риск оперативного вмешательства, когда лечение предполагало неблагоприятный исход; отказ потерпевшего отоперации по личным мотивам, отсутствие финансовых возможностей у больного (жи-114тель другого государства, отсутствие страхового полиса).
Объективные причины отказа в проведении остеосинтеза выявлены в 14,6% случаев.К недостаткам организационного характера в деятельности стационара, приводящим к отказу от проведения операции, отнесены: неадекватная предоперационная подготовка по профилактике гипостатических осложнений у пациентов старческого возраста, ненадлежащий контроль медицинского персонала за состояниемкожных покровов (например, при сдавливании гипсовой повязкой области перелома,недостаточной антикоагулянтной терапии). От общего количества наблюдений причины отказа от оперативного лечения, связанные с упущения в организации работыстационарной помощи, выявлены у 9,3% пролеченных пациентов.Статистика свидетельствует, что в стационаре операции пострадавшим с момента травмы выполнялись в экстренном (в первые 24 часа с момента поступленияпострадавшего в стационар), срочном (в первые 2 суток), отсроченным (спустя 2 суток) и плановом порядках (через 10 суток с момента поступления) (рисунок 21).41 (38%)плановые27 (25%)отсроченные19 (17,6%)срочные21 (19,4%)экстренные051015202530354045Рисунок 21.
Сведения о выполненных операциях по срочностиКак видно из диаграммы (см. рис. 21) каждому пятому пострадавшему(21 человек, 20,5%) по экстренным показаниям был выполнен остеосинтез. Такназываемый первичный остеосинтез выполнен в 17 случаях, а 4 – сделана временная фиксация перелома в виде наложения АНФ в связи с открытым его характером. Были применены следующие виды первичного остеосинтеза: интрамедул-115лярный – 7 и накостный – 4 пациентам, а 6 пострадавшим – стягивающей проволочной петлей и спицами по Веберу.В срочном порядке 19 (18,6%) пациентам была проведена операция, где выполнен первичный остеосинтез: накостный 8 и интрамедуллярный – 11 пациентам.Отсроченное оперативное лечение выполнено 27 пострадавшим (26,6%) сприменением накостного остеосинтеза – 17 и интрамедуллярного – 10 больным.В плановом порядке был прооперирован 41 пациент, что составилонаибольший процент от всех оперированных больных (40,2%), из них 4 пациентам было выполнено повторное оперативное вмешательство (в связи с заживлением ран при открытых переломах различной локализации).Как показывает отечественный и зарубежный опыт лечения пострадавших сизолированными травмами ОДА наличие показаний к проведению остеосинтезаподразумевает его выполнение в экстренном или срочном порядке, что, безусловно, является положительным фактором для пострадавшего, значительно сокращает сроки его пребывания в стационаре и несомненно выгодно для ЛПУ с экономической точки зрения [75, 95, 170, 289, 296, 307, 308, 323, 336, 337, 355].
Такимобразом, по срочным и экстренным показаниям из 102 оперированных пациентовостеосинтез выполнен в 34 случаях (22,3% от общего числа пострадавших).Основными причинами несвоевременного выполнения первичного остеосинтеза, судя по результатам исследования документации, являются:1. Отсутствие (или недостаточное количество) металлофиксаторов в 28 случаях (27,5%), что связано с недостатками финансирования ЛПУ, несовершенством ворганизации помощи пострадавших с травмами ОДА по системе ОМС. Хотя общеесреднегодовое количество необходимых фиксаторов для оказания экстренной травматологической помощи посчитать не так сложно.
Исходя из данных анализа годовых отчетов заведующих травматологическими отделениями за последние 3 годанаблюдается процентное увеличение в среднем на 25,3±0,07% среднегодового поступления пациентов с различными видами повреждений ОДА, которым требуетсявыполнение оперативной стабилизации переломов.
С учетом этих показателей быларассчитана среднегодовая потребность в металлофиксаторах (таблица 12).116Таблица 12Среднегодовая потребность в металлофиксаторахна 100 травматологических коекНаименование патологиивывих акромиального концаключицыпереломы ключицыпереломы хирургической шейкиплечапереломы диафиза плечапереломы мыщелков плечапереломы локтевой костипереломы локтевого отросткапереломы обеих костей предплечьяпереломы лучевой кости в типичном местепереломы тазаСреднее количество пострадавших в год26±324±530±438±216±310±619±114±310±322±8переломы шейки бедрачрезвертельные переломы бедра84±5112±4переломы диафиза бедра33±2переломы мыщелков бедра12±6переломы надколенникапереломы мыщелков большеберцовой костипереломы диафиза голени28±341±4переломы лодыжекпереломы дистального метафизакостей голенипереломы пяточных костей83±216±3переломы других костей стопыоткрытые повреждения различной локализацииВсего:18±1108±1067±523±1Наименование необходимого фиксаторакрючковидная пластинапластина малаяпластины с угловой стабильностью, штифты с усиленным проксимальным блокированиеминтрамедуллярные штифты для плечевой костиреконструктивные пластиныпрямые пластиныспицы и проволокапрямая пластинапластина для остеосинтеза дистального метаэпифизалучевой костиреконструктивные пластины, коннюлированныевинтыконнюлированные винты, эндопротезыпроксимальный бедренный гвоздь с дистальным ипроксимальным блокированием (включая удлиненную версию, для подвертельных переломов 30%)интрамедуллярный штифт с блокированием длябедренной костипластины для дистального отдела бедренной кости(типа LISS)спицы и проволоканакостные пластины для мыщелков голенипластины, интрамедуллярные штифты с блокированием1/3 трубчатые пластиныпремоделированные пластины для дистального отдела большеберцовой костипластины для пяточной кости, коннюлированныевинтыпластины для костей плюсныаппараты наружной фиксации стержневые782±42.
Тяжесть перелома. Ввиду того, что время операции занимает более 3 ч,выполнить оперативное лечения в экстренном порядке силами бригады травматологов по оказанию круглосуточной помощи технически трудно. Это относится кповреждениям в области мыщелков плечевой кости, голени – 9 случаев (8,8%).1173. Наличие соматической патологии у пациента, требующей дополнительных методов исследования, выполнение некоторых из них в экстренномпорядке технически затруднено. Например, эхокардиография сердца при выявлении сердечной недостаточности. При этом необходимо отметить, чтобольшая часть этих пациентов лица пожилого и старческого возраста госпитализированные в 96,6% с переломами в области проксимального отдела бедренной кости, длительная подготовка которых к оперативному лечению заведомо усугубляет обострение многих хронических заболеваний – 18 случаев(17,6%) (см.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
