Диссертация (1139562), страница 24
Текст из файла (страница 24)
Доставлен СМП в ОРИТ 26.07. в 2 часа 44 мин. Клинический диагноз: тяжелая СТ,закрытая ЧМТ, ушиб головного мозга тяжелой степени, субдуральная гематома правойгемисферы, перелом нижней челюсти, перелом задних отделов ребер справа, 1-го ребраслева, ушибы легких, двусторонний пнемоторакс, левосторонний гематоракс пневмомедиастенум, закрытый перелом средней трети правого бедра. При поступлении осмотрен:реаниматологом, ответственным травматологом, нейрохирургом, хирургом, челюстнолицевым хирургом. Выполнены исследования: рентгенограммы черепа, грудной клетки,таза, правого бедра; УЗИ органов брюшной полости – патологии не выявлено, УЗИплевральных полостей – в левой плевральной полости большое количество жидкости,справа – меньше; КТ черепа – выявлены субдуральная гематома справа, перелом ниж-134ней челюсти, КТ органов грудной клетки – левосторонний гемоторакс; КТ брюшной полости – патологии не выявлено.
Также проведено шинирование нижней челюсти, дренирование плевральных полостей.Состояние по шкале «ШОСС» – 0 баллов (АД 90/60 мм рт. ст., ЧСС 90 в 1 мин.,рО2 – 80 мм рт. ст., рСО2 – 46 мм рт. ст., рН крови – 7,33; Na+ крови – 140 ммоль/литр,К+ крови – 3,5 ммоль/литр; гемоглобин 80 г/л; гематокрит – 25%; RBC (1012/литр) –2,8).Через 11 часов после госпитализации (13 часов 45 мин) выполнена операция – декомпрессивная трепанация черепа, удаление субдуральной гематомы справа. Переломправой бедренной кости стабилизирован скелетным вытяжением.29.07.
в 13 часов 00 мин произведен интрамедуллярный остеосинтез правого бедра с блокированием.31.07. в 05 часов 10 мин наступила смерть пострадавшего от СТ, осложнившейсяотеком головного мозга и правосторонней пневмонией. Клинический и судебномедицинский диагнозы совпали.В данном клиническом случае были нарушены принципы «damage control» приотносительном стабильном состоянии пострадавшего при поступлении (согласно шкале«ШОСС») не произведен остеосинтез бедренной кости, решающим фактором неблагоприятного исхода явилось выполнение погружного остеосинтеза на 3 сутки с моментатравмы, на фоне наиболее выраженного отека головного мозга.5.2.
Медико-экспертная характеристика оказания специализированнойтравматологической помощи пациентам пожилого и старческого возрастас переломами проксимального отдела бедренной костиПроведение анализа качества стационарной помощи пострадавшим пожилого и старческого возраста продиктовано рядом причин. Во-первых, возрастающееколичество пострадавших с данной патологией обусловлено старением населениястраны [175].
Во-вторых, отсутствуют четкие критерии по срокам выполненияоперативного лечения, что напрямую отрицательно влияет на показатель летальных исходов [57]. В-третьих, нет протоколов предоперационного обследованияданной категории пациентов, отягощенных соматической патологией; в-135четвертых, недостаточное медико-правовое обоснование выполнения оперативного вмешательства по экстренным показаниям.Из нормативно-правовых документов, относительно оказания помощи этойкатегории пациентов существует лишь приказ Минздрава России от 28.07.1999№ 297 «О совершенствовании организации медицинской помощи гражданампожилого и старческого возраста в РФ».
В данном документе регламентированооткрытие специализированных геронтологических центров и оказание в нихпомощи пациентам пожилого и старческого возраста, причем указано количествонеобходимых специализированных коек для создания отделения геронтологии, втом числе и травматолого-ортопедичских [8].В 2012 г. в Москве под руководством Н.В. Загороднего была разработанацелевая программа, оказания экстренной хирургической помощи пациентампожилого и старческого возраста, в которую включились городские клиническиебольницы города Москвы № 13, 31, 15, а также был разработан проект протоколапредоперационного обследования и ведения данной категории пациентов,который включал принципы классификации переломов проксимального отделабедренной кости, предоперационной подготовки, противопоказаний и методовоперативного пособия [95].
Однако, как отраслевой стандарт лечения на уровнедепартамента здравоохранения Москвы он принят не был. Анализ проектаданного документа показал, что в нем отсутствует четкая детализация отельныхположений, которые имеют существенное значение при обосновании выполненияоперативного пособия у данной категории пострадавших.Термин «срочная операция» подразумевает ее выполнение в течение ближайшего времени с момента повреждения для предотвращения тяжелых осложнений, т.е.
24 – 72 часа с момента поступления больного [50]. Однако для большей части лиц пожилого и старческого возраста выполнение срочных оперативных вмешательств невозможно из-за существующих общепринятых медицинскихпротивопоказаний, тяжести общего состояния пациента, обусловленного хроническими соматическими заболеваниями сердечно-сосудистой, легочной, эндокринной систем. Статистика свидетельствует, что задержка сроков фиксации пе-136релома более чем на 2 дня, в сравнении с пациентами, которым выполнялось оперативное лечение в первые 24 часа, увеличивает показатели смертности на 15%[338]. Именно поэтому так необходима разработка научно-обоснованного подхода к созданию детализированного отраслевого протокола лечения пострадавших суказанными повреждениями на основании медико-экспертного анализа экстренной помощи больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости.В этой связи был проведен анализ 32 медицинских карт стационарных больныхс переломами проксимального отдела бедренной кости пожилого и старческоговозраста, средний возраст которых составил 77,3 года, а также рассмотреныежегодные отчеты заведующих отделениями о деятельности травматологическогостационара с 2012 по 2014 гг.
Распределение пациентов с травмами по шифрам МКБ10 и классификации АО/ASIF представлено в таблице 18.Таблица 18Распределение пациентов с травмами ОДА по шифрам МКБ-10и классификации АО/ASIFШифр поМКБКоличество Классификация Оперированобольныххарактера перевсего/из нихлома по AO/ASIFв срочномпорядкепо исследованию медицинской документации (всего 32 пациента)S 72.10 чрезвертельный пере531 А14/2лом бедра закрытый1331 А29/6S 72.20S 72.0Расшифровкадиагнозаподвертельный переломзакрытыйперелом шейки бедразакрытый185342931 А331 В131 В231 В313/83/305/304/3Из таблицы 18 следует, что больных с закрытыми переломами бедер типа Абыло – 71,9%, а В – 28,1%.Судя по результатам анализа медицинской документации, при поступлениивсемпострадавшимвыполнялсяследующийкомплексдиагностических137исследований: рентгенография области повреждения и органов грудной клетки,ЭКГ, общий анализ крови.
Среди дополнительных методов исследования попоказаниям МСКТ была выполнена 2 (6,25%) пациентам с переломами шейкибедреннойкостидляуточнениядиагноза(принеинформативностирентгенологического исследования), группа крови и резус фактор – 9 (28,1%),коагулограмма – 7 (21,9%) пациентам, УЗАС вен нижних конечностей – 4пострадавшим (12,5%), глюкоза крови – 17 (53,1%). ЭХО-КГ по экстреннымпоказаниям пострадавшим не проводилась.Согласно Московским городским стандартам стационарной помощи длявзрослого населения обязательными являются лабораторные исследования(общий анализ крови, общий анализ мочи, HBs-антиген, HCV, кровь на ВИЧ, RW,глюкоза крови, коагулограмма, дополнительно – белок и его фракции,электролиты, билирубин, АЛТ, АСТ, иммунологические) и инструментальнаядиагностика(рентгенографиядополнительно–КТ.груднойТакжеклетки,обязательнымирентгенография,являютсяЭКГ,консультацииспециалистов (врача – терапевта; дополнительно – реаниматолога, невролога,психиатра, физиотерапевта).Таким образом, в этом перечне УЗАС вообщеотсутствует,хотятромбозыбылидиагностированыукаждогопятогопострадавшего с переломом проксимального отдела бедра на 5 – 6 сутки смоментатравмыилиоперации(21,2%).Консультацииспециалистовпотребовались значительному числу больных (рисунок 24).Из диаграммы, изображенной на рисунке 24 видно, что все пациенты припоступлении были осмотрены терапевтом (100%).
Таким образом, передоперативным лечением по экстренным и срочным показаниям пациентампроводился комплекс клинико-лабораторных и инструментальных исследований,который был недостаточным по объему и не позволил объективно оценитьвозможный операционный риск.По данным анализа медицинские карты велись ненадлежащим образом:недостаточно полно был собран анамнез жизни о наличии и длительности течениясоматического заболевания (53,1%), отсутствовали обоснования показаний для138проведения оперативного лечения (25,0%), в протоколе операции не былоописания характера перелома (9,3%).Рисунок 24. Консультации специалистов у пострадавших пожилогои старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной костиПри анализе качества лечебного процесса учитывали его соответствие принятым стандартам, утвержденным приказом Минздрава РФ от 9 июня 2003 г.№ 233 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных.Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах», и Российским клиническим рекомендациям «Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии», которые были разработаны ассоциацией травматологов-ортопедов и флебологов России и утверждены экспертной группой 25.06.2011 г.; объем предоперационной подготовки, обоснование противопоказаний к оперативному лечению,нарушения техники выполнения остеосинтеза [78, 117, 162].Согласно последним тенденциям развития травматологии, растет оперативная активность в отношении данного контингента больных [33, 57, 120, 196].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
