Диссертация (1139562), страница 23
Текст из файла (страница 23)
Далее следует повреждения органов грудной клетки: гемоторакс объемом менее 200,0 мл в 3 случаях, тупая травма живота (разрыв печени)в 2 случаях. Таким образом, диагностические ошибки выявлены у 38,5% пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. Как показывает анализ материала, припервичном обследовании этих больных не регистрируются от 5 до 20% имеющихся у пострадавшего повреждений, что обусловлено объективными и субъективными факторами.
Объективными причинами: явились кратковременность (менеечаса) пребывание пострадавшего в стационаре – 10%, тяжелое состояние пострадавшего (кома II – III ст.) – 13,7%. Диагностические ошибки были обусловлены129субъективными причинами (14,8%): нарушение диагностического протокола обследования (т.е. отсутствие первичного осмотра травматологом при поступлении),невнимательный осмотр пострадавшего (осмотр пострадавшего в верхней одежде,отказ от пальпаторного метода обследования).Для предотвращения диагностических ошибок в условиях многопрофильногостационара должен использоваться рациональный комплекс обследования пострадавших с сочетанной и множественной травмами, в основе которого лежитпринцип выдвижения диагностических служб к пациенту и включает в себя: клиническийосмотрпострадавшеговрачамиреаниматологом,травматологом, хирургом, нейрохирургом с одновременным проведениемреанимационных мероприятий и лабораторным исследованием; УЗИ плевральных и брюшной полостей; рентгенографию поврежденных сегментов конечностей; МСКТ головы, шейного отдела позвоночника, груди, живота, таза сзахватом тазобедренных суставов.Применение предложенного комплекса обследования пострадавших с сочетанной и множественной травмами позволяет в условиях многопрофильного стационара сократить время полной диагностики всех повреждений, а также исключить возможность возникновения тактико-диагностических ошибок в леченииданного контингента пострадавших.При анализе ведения медицинской документации были выявлены следующие упущения (таблица 16).Анализ качественных и количественных показателей экстренных манипуляций и оперативных вмешательств, проведенных пострадавшим с СТ, представлен в таблице 17.Таким образом, в основном все экстренные вмешательства (73,6%) быливыполнены не более чем через 3 часа с момента поступления.
Как следует из таблицы 17, среди оперативных методов лечения переломов наложение аппаратовнаружной фиксации (АНФ), как менее травматичного способа стабилизации переломов у данной категории пострадавших было использовано в 32,8% случаев,130интрамедуллярный остеосинтез – 13,4%, наложение скелетного вытяжения –20,7%, наложение гипсовых повязок – 18,9%. Расширение показаний проведенияокончательной стабилизации переломов ОДА без учета тяжести состояния пациента мы считали тактической ошибкой.
Анализируемый материал показывает, чтов современной экстренной травматологии концепция немедленной тотальной помощи (early total care) лечения повреждений ОДА, которая была принята в 1990 г.и заключалась в выполнении в первые сутки после травмы без учета тяжести всеххирургических процедур для стабилизации повреждений ОДА, не является обоснованной [26,321, 344, 347, 348 ]. Использование АНФ является «золотым стандартом», как метод фиксации повреждений ОДА у пострадавших сочетаннойтравмой с нестабильными показателями гемодинамики, т.е.
с явлениями коагулопатии, кровопотери, гипотермии, наличием повреждения мягких тканей [51, 101,263, 316].Таблица 16Перечень недостатков в ведении медицинской документациипострадавших, умерших в результате СТПеречень упущенийотсутствие сведений о проведении медицинских манипуляций(установке плевральных дренажей, выполнении пхо ран)отсутствие показаний к выполнению операций и манипуляцийнеполное описание локального статусапротиворечивое описание рентгенограммиспользование не установленных в общей практике сокращенийнеполное отражение клинической картины и динамикитравматического процессанекорректные записи в протоколе операцииПроцентненадлежащегозаполнения13,3%4,6%6,6%3,3%6,6%16,6%13,3%Тактические ошибки (21,4%) заключались как в расширение показаний костеосинтезу при отсутствии достаточной компенсации общего состояния, чтобыло зафиксировано в трех случаях, так и в отказе от хирургического вмешательства – 5 случаев, неполноценном хирургическом пособии – в 7 случаях.
Отказ отхирургического вмешательства был обусловлен в двух случаях объективнымипричинами – отсутствием металлофиксаторов; субъективными – у трех пациентов131с переломами тазового кольца (вертикально-нестабильными) не была проведенаего фиксация. К неадекватной инфузионно-трансфузионной терапии были отнесены (22,8%): позднее начало гемо- и плазмотрансфузии – в 7 случаях, малыеобъемы трансфузии – в 9 случаях. Проведение бесполезных исследований, требующих транспортировки пострадавшего сразу после окончания экстренной операции: КТ исследований в 7 случаях (10%).Таблица 17Показатели выполненных экстренных манипуляций и оперативныхвмешательств у пострадавших с сочетанной травмойОперацииВсегоВыполненыВыполненыдо 3 часов сболее чеммомента почерез 24 часаступления06Трахеостомия6Трепанация черепа835Передняя/задняя тампонада полости носа при кровотеченииХирургическая остановка наружного кровотечения без сосудистого шва из ран различных локализацийХирургическая остановка наружного кровотечения с сосудистым швом из ран различных локализацийТоракоцентез при напряженном и закрытом пневмотораксеАмпутация при отрывах и разрушениях конечностейНаружная фиксация переломов костей тазаНаружная фиксация переломов длинных трубчатых костейПервичный интрамедуллярный остеосинтезНакостный остеосинтезОперации при осложненных переломах позвоночникаЛечебно-диагностическая лапароскопияЛапаротомия по поводу внутрибрюшного кровотеченияРелапротомия при продолжающемся кровотеченииОперации при разрывах почки, повреждениях органов малого таза (уретра.
мочевой пузырь. прямая кишка)Операции на органах зренияФиксация переломов челюстейПХО ран различной локализацииНаложение скелетного вытяженияНаложение гипсовых повязок большихНаложение гипсовых повязок малых3304402117292111521113572819801890001335134564223281314220028121117145(73,6%)23013552(26,4%)Всего197Организационные – отсутствие преемственности между службами экстренной помощью: приемным отделением и отделением реанимации, отделением реанимации и травматологической службой. Анализ исследуемого материала пока-132зал, что 11 (15,7%) пострадавшим позднее оказание полноценных реанимационных мероприятий было начато спустя пять и более часов после предварительногообследования в условиях приемного отделения.Анализ медицинских карт стационарных пострадавших, умерших от сочетанной травмы, показал, что непосредственной причиной смерти в остром периоде травматической болезни была острая кровопотеря и шок вследствие обширныхповреждений паренхиматозных органов, ушибов легких и сердца, множественнойкостной травмы – 13 случаев; отек и дислокация головного мозга – 4 случая, атакже тяжелые реперфузионные осложнения с развитием различных форм органной недостаточности, инфекционные осложнения, полиорганная недостаточность– 9 случаев.
В позднем периоде травматической болезни летальный исход былобусловлен развитием полиорганной недостаточности, пневмоний, сепсиса, менингита – 4 случая.Установлено, что при доминирующей черепно-мозговой травме причинамилетального исхода явились: отек головного мозга с дислокацией ствола, полиорганная недостаточность, гнойно-септические осложнения, а при скелетной травме– шок и кровопотеря, пневмония, полиорганная недостаточность. При доминирующей торакальной травме первое место заняли острый респираторныйдистресс-синдром и пневмония, полиорганная недостаточность, сепсис, жироваяэмболия, а при абдоминальной травме – шок, кровопотеря, полиорганная недостаточность.
При конкурирующих доминирующих повреждениях чаще всего причинами летального исхода являлись травматический и геморрагический шок, гнойно-септические осложнения. В целом танатологический профиль исследуемойгруппы пострадавших выглядел следующим образом: шок и кровопотеря (56,7%),отек и дислокация головного мозга (36,7%), инфекционные осложнения (6,6%).При сопоставлении заключительных клинических и судебно-медицинских диагнозов их расхождений по основному заболеванию выявлено не было. Имелись вних единичные расхождения по развившимся осложнениям (13,3%): по одномуслучаю не диагностирована жировая эмболия у пострадавшего с тяжелой торакальной травмой и позиционный тромбоз глубоких вен и в двух – пневмония.133Продолжительность пребывания в стационаре пациентов, умерших от сочетанной травмы, составила: до 1 часа – 6 пострадавших, до 1 суток – 11, до 10 суток – 9, более 10 суток – 4 потерпевших. Причем большая часть этих пострадавших (93,3%) поступила в состоянии травматического шока, однако в заключительном клиническом диагнозе его наличие указано лишь в 46,6% случаях, из нихв 20,0% без указания степени, В 4 (13,3%) случаях указано наличие геморрагического шока также без указания степени.Следует отметить, что у каждого пятого умершего с сочетанной травмой,сопровождавшейся травматическим шоком и кровопотерей имелась возможностьпредотвратить летальный исход.
По нашему мнению, все упущения в оказаниипомощи пострадавшим в стационаре можно условно разделить на следующиепроблемные уровни: «индивидуальный» (40%), т.е. тактика действий обусловленадействиями конкретного врача и «общеорганизационный», который вызван организацией работы травматологической службы в целом (60%). К последнему относятся трудности с переводом пациентов в другие отделения, нарушения в работеотделений неотложной помощи, реанимации, интенсивной терапии, операционных блоков. Также в 10,0% было выявлено неадекватное проведение реанимационных мероприятий пациентам в состоянии шока, как в процессе транспортировки, так и в отделении реанимации.Клинический пример № 8Пострадавший Г., 24 года, травму получил в результате ДТП, управляя мотоциклом.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
