Диссертация (1139562), страница 27
Текст из файла (страница 27)
Так, при наличии болтающегосялоктевого сустава в результате резекции суставной поверхности плечевой и локтевой кости, размер утраты общей трудоспособности на правую и левую руку составляет 50 и 40% соответственно, а костного анкилоза в функционально выгодном и невыгодном положении в зависимости от угла положения меньше 60 илибольше 900 соответственно 35 и 30%. Определению размера постоянной утратыподлежат в различной степени ограничения движений в локтевом суставе (кон-150трактура выраженная – умеренная, значительная, резко выраженная), которые колеблются в пределах 10 – 30%.
При этом супинационно-пронационные движенияпри оценке повреждений локтевого сустава не учитываются и принимаются вовнимание при нарушении функции предплечья. Следовательно, если говорить омедико-экспертных оценках результатов лечения повреждений локтевого сустава,то отличный результат следует считать при отсутствии утраты трудоспособности,хороший – соответствует умеренно выраженной, удовлетворительный – значительной, неудовлетворительный – резко выраженной контрактурам.В различных травматологических школах существует много разногласийотносительно показаний и противопоказаний к оперативному лечению, а по некоторым повреждениям отсутствуют единые методики остеосинтеза [92, 97, 190]. Ктому же, существующие методики оценки результатов лечения во многом не удовлетворяют, так как в них не предусмотрены определение нестабильности локтевого сустава, комплексная оценка силовых характеристик кисти, сгибательноразгибательных и ротационных движений предплечья.
Также сохраняется проблема медико-экспертной оценки исходов лечения в зависимости от тяжести ихарактера травматического повреждения в области локтевого сустава.В связи с этим проведен медико-экспертный анализ лечения 30 пострадавших с повреждениями в области локтевого сустава следующего характера: внутрисуставные переломы мыщелков плечевой кости – 7 пациентов; внутрисуставные переломы локтевого отростка – 6 пациентов; вывихи в сочетании с переломом венечного отростка и головки лучевой кости («ужасная» триада») – 2 пациента; перелом локтевой кости в верхней трети с вывихом головки лучевой кости(Монтеджа) – 3 пациента; перелом локтевого и венечного отростков и вывихпредплечья кпереди (Мальгеня) – 3 пациента; внутрисуставной перелом тела локтевого отростка, сопровождающийся вывихом головки лучевой кости (Брехта) –3 пациента; переломовывих головки лучевой кости в сочетании с повреждениеммежкостной мембраны и дистального радиоульнарного сочленения (Эссекс–Лопрести) – 1 пациент; перелом верхней трети локтевой кости перелом головкилучевой с вывихом костей предплечья кзади – 5 пациентов.
Также в работе ис-151пользовались результаты 8 судебно-медицинских экспертиз, проведенных потерпевшим с травмами локтевого сустава для определении степени тяжести причиненного им вреда здоровью.На основании шифра МКБ-10 повреждения в области локтевого сустава потерпевших, лечившихся стационарно, кодировались по следующим медицинскимнозологиям:S42.40 – перелом нижнего конца плечевой кости закрытый;S42.41 – перелом нижнего конца плечевой кости открытый;S50.00 – перелом верхнего конца локтевой кости закрытый;S52.10 – перелом верхнего конца лучевой кости закрытый;S52. 11 – перелом верхнего конца лучевой кости открытый;T02.2 – переломы, захватывающие несколько областей одной верхней конечности;T02.4 – переломы, захватывающие несколько областей обеих верхних конечностей;S52.40 – сочетанный перелом диафизов локтевой и лучевой костей закрытый;S52.70 – множественные переломы костей предплечья закрытые;S52.71 – множественные переломы костей предплечья открытые;S52.80 – перелом других частей костей предплечья закрытый;S53.0 –вывих головки лучевой кости;S53.1 – вывих в локтевом суставе неуточненный;М24.3 – патологическое смещение и подвывих сустава, не классифицированные в других рубриках;Т 03.2 – вывихи, растяжения и перенапряжения капсульно-связочного аппарата суставов нескольких областей верхней (их) конечности (ей).Наряду с этим для оценки тактики оперативного лечения использоваласьклассификация АO/ASIF, которая в настоящее время является основной и общепринятой для выбора метода остеосинтеза и подбора металлофиксаторов всех пе-152реломов скелета у разных травматолого-ортопедических школ и отражает тяжестьповреждения (рисунки 35, 36).Рисунок 35.
Классификация переломов проксимального конца предплечья по AO/ASIFРисунок 36. Классификация переломов мыщелков плечевой кости по AO/ASIFРаспределение по шифрам МКБ 10 и классификации по АО/ASIF повреждений пострадавших, проходивших лечение в стационаре, представлено втаблице 20.153Таблица 20Распределение травм потерпевших по шифрам МКБ-10и классификации по АО/ASIFНаименованиеповрежденияклиническиевнутрисуставные переломымыщелков плечевой костиКлассификация поАО/ASI/количество пострадавших13В3 – 213С1 – 213С2 – 113 С3 -1Шифрпо МКБ-10РентгенологическаяобъективизацияS42.40 переломнижнего концаплечевой костизакрытый;S42.41 переломнижнего концаплечевой костиоткрытый;S50.00 переломверхнего концалоктевой костизакрытый;внутрисуставные переломылоктевого отростка21В1-6перелом венечного отросткаи головки лучевой кости свывихом костей предплечья(«ужасная триада»)21С1-121С2-2S53.1 вывих влоктевом суставенеуточненныйперелом локтевой кости вверхней трети с вывихом головки лучевой кости (Монтеджа)22В1 -122А1-2S53.0 вывихголовки лучевойкостиS52.2 переломтела локтевойкости закрытыйперелом локтевого и венечного отростков и вывихпредплечья кпереди (Мальгеня)21С1-221 С3-2S53.1 вывих влоктевом суставенеуточненныйпереломовывих головки лучевой кости, в сочетании сповреждением межкостноймембраны и дистального радиоульнарного сочленения(Эссекс–Лопрести)21В2-1Т 03.2 вывихи, растяжения и перенапряжения капсульносвязочного аппаратасуставов несколькихобластей верхней (их)конечности (ей)–Продолжение таблицы 20 на стр.
154154Окончание таблицы 20Наименованиеповрежденияклиническиевнутрисуставной перелом науровне тела локтевого отростка, сопровождающийсявывихом головки лучевойкости (Брехта)задний вывих костейпредплечья с переломомверхней трети локтевойкости и переломом головкилучевой костиКлассификация поАО/ASI/количество пострадавших21А1-2Шифрпо МКБ-10РентгенологическаяобъективизацияS50.00 переломверхнего концалоктевой костизакрытыйS53.0 вывих головкилучевой кости21 А3-2S53.1 вывих влоктевом суставенеуточненный21С2-221С1-1S52.70множественныепереломы костейпредплечьязакрытыеПо механизму травмы пациенты распределились следующим образом: прямая травма предплечья: удар по предплечью – «парирующий перелом» – 2 пострадавших; высокоэнергетическая травма (падение с высоты, автоавария) – 8 пострадавших, при этом вывиху головки лучевой кости способствует рефлекторноесокращение двуглавой мышцы плеча, смещавшее лучевую кость проксимально;7 – травма в результате падения на ладонь (теория непрямого механизма травмы),где перелом локтевой кости и вывих головки лучевой кости объясняют падениемна ладонь выставленного и пронированного предплечья с одновременной ротацией тела относительно оси верхней конечности; у 13 пострадавших прямой механизм травмы – падение на локтевой сустав.155Консервативный метод лечения в виде иммобилизации задней гипсовойлонгетой применен 3 пациентам.Оперативные методы лечения, включая пострадавших, освидетельствованных в бюро по поводу травмы локтевого сустава, представлены в таблице 21.Таблица 21Оперативные методы лечения по поводу травм локтевого суставаКлиническийдиагнозКлассификация поАО/ASIFвнутрисуставныепереломы мыщелков плечевой кости13В3Количествослучаев(n=30)113С1213С2213 С32внутрисуставныепереломы локтевого отростка21В16перелом венечногоотростка и головкилучевой кости свывихом костейпредплечья(«ужасная триада»)21С1121С22Метод остеосинтезапремоделированная пластинас угловой стабильностью,винтыреконструктивные пластины,винты;премоделированные мыщелковые пластины, винтыреконструктивные пластиныреконструктивные премоделированные мыщелковыепластины, винты4 пострадавшим выполненостеосинтез по Веберу стягивающий петлей и двумя спицами, 2 – пластиной в связи смногооскольчатым характером переломазакрытое вправление вывиха,остеосинтез головки винтами,ортезная иммобилизация сфиксацией стабилизирующего комплекса анкернымишвамизакрытое вправление вывиха,протез головки лучевой кости;закрытое вправление вывиха,резекция головки лучевой кости, трансартикулярная фиксация спицамиНаличиеосложнений выполненнойоперациидефекты репозиции и установкивинтов (рис.
1таблицы 22)нетнет––использованиегрубых спиц (рисунок 2 таблицы22); неадекватнаярепозиция – диастаз между отломками; дефектрепозиции и фиксации пластиной(рисунок 3 таблицы 22)нетнетпорочная методика лечения (рисунок 4 таблицы 22)Продолжение таблицы 21 на стр. 156, 157156Продолжение таблицы 21Клиническийдиагнозперелом локтевой кости в верхней трети свывихом головки лучевой кости (Монтеджа)перелом локтевого ивенечного отросткови вывих предплечьякпереди (Мальгеня)переломовывих головки лучевой кости всочетании с повреждением межкостноймембраны и дистального радиоульнарногосочленения(ЭссексЛопрестивнутрисуставной перелом на уровне телалоктевого отростка,сопровождающийсявывихом головки лучевой кости(Брехта)КлассификацияпоАО/ASIF22В1Количествослучаев(n=30)222А1121С1121 С3221В2121А12Метод остеосинтезаНаличиеосложненийвыполненнойоперацииоткрытое вправление вывиха, рецедив подвывиостеосинтез локтевой кости ха головки лучепластиной с угловой стабиль- вой костиностью;открытое вправление вывиха,нетостеосинтез локтевой костипластиной с угловой стабильностью с фиксаций головкилучевой кости спицейОткрытое вправление вывиха,нетостеосинтез локтевой костипластиной с угловой стабильностью с фиксаций головкилучевой кости спицейоткрытое вправление вывихасохраняется подс фиксацией локтевой костивывих предплечьяспицами и петлей по веберукпередиоткрытое вправление вывиханетс фиксаций локтевой костипластиной, венечного отростка спицами и проволокой сиспользованиебиокомпозитного материала;открытое вправление вывихас фиксацией локтевой костипластиной–нетоткрытое вправление вывихас фиксацией локтевой костипластиной с угловой стабильностьюнетПродолжение таблицы 21 на стр.
157157Окончание таблицы 21Клиническийдиагноззадний вывих костейпредплечья с переломом верхней третилоктевой кости и переломом головки лучевой костиКлассификацияпоАО/ASIF21 А3Количествослучаев(n=30)221С2121С12––Метод остеосинтезаоткрытое вправление вывиха,резекция головки лучевой кости с фиксаций локтевой кости пластинойоткрытое вправление вывихас фиксацией локтевой пластинойоткрытое вправление вывиха,фиксация локтевой кости пластиной, эндопротезированиеголовки лучевойОткрытое вправление вывиха,фиксация локтевой кости пластиной, эндопротезированиеголовки лучевойНаличиеосложненийвыполненнойоперациинетрецидив вывихапредплечья (рисунок 5 таблицы 22)подвывих головкиэндопротеза (рисунок 6 таблицы22)нетЭкстренный остеосинтез выполнен 15 пострадавшим: для 10 с переломамилоктевого отростка данная тактика является общепризнанной и адекватной, таккак позволяет добиться отличных функциональных результатов при правильномее выполнении.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
