Диссертация (1139562), страница 28
Текст из файла (страница 28)
Временной промежуток выполнения данного вида операций всреднем составил 40±7 мин. В двух случаях экстренный остеосинтез был осуществлен при мыщелковых переломах плечевой кости и в 3 – при переломовывихах костей предплечья; 22 пострадавшим (73,3%), оперативное лечениебыло проведено на 7 – 14 сутки с момента получения повреждения.Количество осложнений в результате переломовывихов в локтевом суставедовольно велико и, по данным нашего исследования, составляет 13,3%.
Наиболеетяжелыми являются хроническая нестабильность – 3,3%, гетеротопическая оссификация – 14,3%, развитие раннего посттравматического артроза – 16,7%, невропатии локтевого нерва – 3,7%, а наиболее частыми – контрактуры различной степени, встречающиеся в 62%.Результаты исследования показали, что даже при выполнении оперативноголечения число осложнений и ошибок остеосинтеза значительны и составляют26,3%.158Таблица 22Примеры технических ошибок остеосинтеза повреждений локтевого суставаРисунок 1.
На рентгенограмме состояние послеметаллоостеосинтеза многооскольчатого перелома мыщелков плечевой кости (13В3 по AO/ASIF)с некорректным введением винтов (трансартикулярно)Рисунок 2. Нарушения методики выполненияостеосинтеза по Веберу, использование слишкомгрубых спиц, диастаз между отломками, значительное выстояние спиц за пределы костныхструктур.Рисунок 3. Некорректная репозиция многооскольчатого перелома локтевого отростка ификсация пластиной с неправильным ее положениемПродолжение таблицы 22 на стр.
159159Окончание таблицы 22Рисунок 4. Трансартикулярная фиксация заднеговывиха предплечья при «ужасной» триаде послерезекции головки лучевой кости тремя спицами.После удаления спиц сохраняется подвывих в суставеРисунок 5.Рецидив заднего вывиха предплечья,после остеосинтеза локтевой кости пластиной иэндопротезирования головки лучевой кости в результате отсутствия фиксации переднего и латерального стабилизирующего комплексовРисунок 6. Подвывих головки эндопротеза послеоткрытого вправления переломовывиха в видунарушения стабилизирующего комплекса в локтевом суставеСуществующие методики оценки результатов лечения во многом не удовлетворяют, так как они не уделяют должного внимания нестабильности локтевогосустава, комплексной оценке силовых характеристик кисти, боли, сгибательноразгибательным и ротационным движениям предплечья.Как показали исследования Ратьева А.П., наиболее оптимальными для использования в клинической практике оценки результатов остаточной функциилоктевого сустава являются индексы работы локтевого сустава по Broberg и Morrey, так как в них отражены не только объем движений, но и наличие болевых160ощущений, нестабильности, силовых характеристики верхней конечности (таблица 23) [93, 190].Таблица 23Оценка результатов с помощью индекса Broberg и MorreyПоказательАмплитуда сгибанияразгибанияАмплитуда пронацииАмплитуда супинацииСилаСтабильность локтевого суставаБольГрадация оценки1°135 ° и более1°60 ° и более1°60 ° и болеенет потерислабая потеряумеренная потерятяжелая потерястабиленслабая нестабильностьумереннаясильнаянетслабаяумереннаясильнаяБаллы0,2270,160,1620135054203528150Таким образом, согласно данной шкале отличный результат исчисляетсясуммой баллов равной 95–100, хороший – 80–94, удовлетворительный – 60–79,неудовлетворительный – 59 и менее.Амплитуда движений (в градусах) в локтевом суставе измерялась с помощью угломера по стандартной методике, при этом оценивались сгибательноразгибательные и пронационно-супинационные движения.
Объем движений влоктевом суставе в норме: сгибание 30–45º, и разгибание 175–180°. Измерениеамплитуды вращательных движений проводилось от 0° (положения среднегомежду пронацией и супинацией). При этом рука должна была быть согнута в локтевом суставе под углом 90–100°.Сопоставляя величины, полученные при измерении однородных показателей для обеих конечностей, вычисляли разницу описанных параметров. Каждыйпризнак оценивали в баллах.
Конечная оценка клинического результата определя-161лась величиной суммарного балла и показывала остаточную функцию локтевогосустава после травматического повреждения.Проведено сравнение функционального результата лечения, на основанииоценки его показателей с помощью индексов Broberg и Morrey и таблице процентов стойкой утраты общей трудоспособности, которая используется судебномедицинской экспертизой при установлении степени тяжести вреда здоровью,причиненного человеку (таблица 24).Таблица 24Медико-экспертное сравнение результатов леченияРезультатотличныйхорошийудовлетворительныйнеудовлетворительныйвсегоС помощью индексаBroberg и Morreyчисло больныхабс%516,7723,31033,3826,730100По таблице процентов стойкойутраты общей трудоспособностичисло больныхабс%723,3930,01136,7310,030100Приведенные в таблице сведения свидетельствуют, что клинические оценкипоказывают в значительно степени худший результат лечения, чем те, что выполнены на основании «Правил оценки тяжести вреда здоровью…».
Это вполне допустимо, так как клинические оценки включают наличие болевого симптома, чтонедопустимо в судебно-медицинском анализе ввиду того, что боль понятие субъективное, также в клиническом анализе оцениваются силовые характеристики конечности, которые также не подлежат судебно-медицинской оценке, так как ихлегко симулировать. В правилах не отмечен такой признак как амиотрофическиеизменения, что является морфологическим проявлениям снижения мышечной силы конечности и подтверждается объективными методами исследования (измерением окружности конечности).
Таким образом, как следует из анализа клинических данных, при оценке тяжести вреда здоровью у пострадавших с травмами костей, составляющих локтевой сустав, необходимо проводить оценку функционального состояния конечности с учетом проведенного оперативного лечения.1625.4. Медико-экспертная характеристика качества оказаниямедицинской помощи пациентам с травмами опорно-двигательногоаппарата в сочетании с психиатрической патологиейПо статистическим данным в 2011 г.
в лечебные учреждения РоссийскойФедерации за психиатрической и наркологической помощью обратились около8 млн человек, что составило 5% всего взрослого населения страны. Именно поэтому наиболее приоритетным направлением современного здравоохранения является повышение уровня психофизического состояния здоровья, поддержанияоптимальной работоспособности и профессионализма, качества жизни населенияи достижения индивидуумом генетически детерминированной продолжительности жизни.Соматические заболевания у больных с сопутствующей психической патологией имеют необычное течение. Так еще Н.И. Пирогов отмечал отрицательноевлияние психических расстройств на заживление ран. Страдая долгие годы отхронической болезни, больные зачастую умирают от несвоевременно выявленного осложнения острого хирургического заболевания [111].Травмы у пациентов с психиатрической патологией нередки, исходы лечения повреждений опорно-двигательной системы не всегда предсказуемы, могутзаканчиваться развитием тяжелых осложнений и даже смертью больного.
Именнопоэтому повреждения опорно-двигательного аппарата у таких пациентов – сложная проблема как для диагностики, так и для лечения.В психосоматическом отделении ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы в2012–2013 гг. проходили лечение 3779 пациентов с психосоматической патологией.
Их них с повреждением опорно-двигательного аппарата был 421 пациент,62,3% – мужчины и 37,7% – женщины. Возраст больных варьировался от 17 до95 лет, средний возраст – 45,7 года. Распределение пациентов по психической патологии: эндогенные психические заболевания, включая шизофрению; маниакально-депрессивный психоз – 105 человек; эндогенно-органическая психическаяпатология (эпилепсия, синильная деменция, болезнь Альцгеймера) – 55; соматогенные, экзогенные и экзогенно-органические психические расстройства (алкого-163лизм, наркомания, токсикомания, психические расстройства при черепномозговой травме) – 155; психогенные расстройства (реактивный психоз, невроз) –9; патология развития личности (олигофрения, задержка и искажение психического развития) – 97 больных.
Особое внимание следует обратить на лечение пациентов с алкогольным делирием. Были пролечены 98 больных с данной психопатологией – 17 женского и 81 мужского полов. С уже развившейся картиной алкогольного делирия поступили 86 человек, в стационаре делирий возник у 12 пациентов.Повреждения опорно-двигательного аппарата включали: переломы верхнейконечности (плечевой кости, костей предплечья) – 96 больных; переломы костейтаза – 33; ребер – 55; позвоночника – 27; нижних конечностей – 199 (шейки бедренной кости – 21, других отделов бедра – 52, костей голени – 56, надколенника– 8, лодыжек – 23, пяточной кости – 39), раны предплечий и других локализаций– 11 человек.Механизм травмы: падение из положения стоя («с высоты собственного роста») – 312 человек, падение с высоты более 1,5 м – 97, ДТП (дорожнотранспортное происшествие) – 12 больных.
Большая часть пациентов поступилаиз психоневрологического интерната, где они были на лечении или на постоянном проживании. У большинства из них травма связана с падением из положениястоя. В основном это лица пожилого возраста, а также молодые пациенты с тяжелой умственной отсталостью. Из повреждений опорно-двигательного аппаратапреобладали переломы проксимального отдела бедренной кости, шейки плечевойкости, лучевой кости в типичном месте, голени, лодыжек, наколенника. С травмами от падения с высоты более 1,5 м пациентов доставляли в основном с алкогольным или токсическим делирием, в состоянии реактивного или маниакальнодепрессивного психоза. Эта группа больных была наиболее сложной, так как восновном у них преобладала тяжелая сочетанная травма.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
