Диссертация (1139562), страница 25
Текст из файла (страница 25)
Так,по общеклиническим статистическим данным, отмечается практически 100% оперативное лечение пациентов с переломами вертельной области проксимальногоотдела бедренной кости (рисунок 25).139Рисунок 25. Соотношение количества поступивших больных и проведенногооперативного лечения (2014 г.)Согласно медицинской документации всем пострадавшим назначалисьанальгезирующие, противовоспалительные препараты – 100%, антикоагуляционные (по стандарту гепарин натрия 15000 МЕ в сутки), сердечные препараты – в73% случаев, антибактериальная терапия – в 69%, седативные препараты – в 43%,витамины – в 15%, трансфузионная терапия – в 42%, гемостатическая терапия – в12%, десенсибилизирующие препараты – в 9% наблюдений.
Если рассматриватьданную травму с точки зрения концепции травматической болезни, то у пострадавших с переломами вертельной области в связи с наличием кровопотери (особенно при многооскольчатом характере повреждения) имелась клиническая картина травматического шока I степени, что является безусловным показанием дляпроведения инфузионной терапии.Таким образом, в проведении трансфузионной терапии нуждалось значительно большее количество пострадавших – 73,0%; в назначении сердечных препаратов – 82,1% пострадавших.Анализ показателей лечебного процесса показал, что отказы в оперативномвмешательстве по «срочным показаниям» в 40,6% случаев были обусловлены: у2-х потерпевших – отсутствием металлоконструкций; у 3-х – недостаточным объемом предоперационной подготовки, у 3-х – несвоевременным выполнением140УЗАС-исследования; у 3-х – несвоевременным ЭХО КГ-исследованием, задержкой в проведении консультаций кардиолога – у 2 потерпевших. Следует отметить,что у всех пострадавших имелись выраженные соматические патологии, частотавстречаемости которых представлена на диаграмме (рисунок 26).ожирениеДЭПоперированныесахарный диабетанемиянеоперированныеонкозаболеваниеузловой зобдеменцияОНМКМАНКАКСЦВБПИКСАГИБС024681012Рисунок 26.
Распределение соматических заболеваний у пострадавшихсреди оперированных и неоперированных пациентов:ДЭП – дисциркуляторная энцефалопатия; ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения; МА – мерцательная аритмия; НК – недостаточность кровообращения;АКС – атеросклероз коронарных сосудов; ЦВБ – цереброваскулярная болезнь; ПИКС –постинфарктный кардиосклероз; АГ артериальная гипертензия; ИБС – ишемическая болезнь сердцаТаким образом, пациенты как оперированные, так и не оперированные имели ряд тяжелых соматических заболеваний, поэтому показания для оперативноголечения определялись как степенью их выраженности и компенсированным состоянием пострадавшего, так и оценкой активности пострадавшего до травмы поиндексу Бартела.
Индекс Бартела вычисляется по 10 показателям, относящимся ксфере самообслуживания и мобильности (прием пищи, ванны, одевание, переме-141щение, персональная гигиена, контроль дефекации, мочеиспускания, посещениетуалета, мобильность, подъем и спуск по лестнице). Уровень повседневной активности определяется по сумме баллов, набранных пациентом по каждому изразделов теста. Суммарный балл – 100.
Показатели от 0 до 20 баллов соответствуют полной зависимости, от 21 до 60 баллов – выраженной зависимости, от 61до 90 баллов – умеренной, от 91 до 99 баллов – легкой зависимости в повседневной жизни. Согласно индексу Бартела уровень повседневной активности у поступивших пациентов представлен на диаграмме (рисунок 27).38%9%34%полнаязависимостьвыраженнаязависимостьумереннаязависимостьлегкаязависимость19%Рисунок 27. Частота уровня повседневной активности у потерпевшихИз 32 пострадавших 12 (37,5%) лечились консервативно, из них 5 пациентовс переломами шейки бедренной кости, 7 – с переломами вертельной и подвертельной областей; в 3 случаях оперативное лечение было выполнено более чемчерез 5 суток с момента поступления.
Анализ причин отказа от выполнения«срочных операций» представлен в таблице 19.Таким образом, противопоказаниями для проведения оперативного леченияу данной категории больных являлись: острый инфаркт миокарда или остро развившееся нарушение мозгового кровообращения тяжелого течения; острая пневмония с развитием дыхательной недостаточности, требующая искусственнуювентиляцию легких; острое хирургическое заболевание, требующее неотложногооперативного вмешательства; декомпенсация сахарного диабета; кома любойэтиологии; острая или хроническая гнойная инфекция с клиническими проявлениями в зоне хирургического вмешательства; терминальная стадия любого соматического заболевания, приведшая к потере способности пациента к передвиже-142нию еще до факта наступления травмы; выраженные психические расстройства,приведшие к потере способности пациента к передвижению, в том числе и припомощи кресла-каталки, еще до факта наступления травмы.Таблица 19Причины отказа от выполнения «срочных операций»Диагноз припоступленииперелом шейкибедренной костиШифр поМКБ-10S 72.00чрезвертельныйперелом бедраS 72.10чрезподвертельныйперелом бедраS 72.20Причина отказавозраст пациентов старше 70 лет,является показанием для первичного эндопротезирования.
Отсутствует возможность выполнения эндопротезирования в первые 72 часа ввиду более длительной предоперационной подготовкиотсутствие металлофиксаторовналичие тяжелой соматической патологии (ОНМК, острой коронарной патологии, тяжелого онкозаболевания)невозможность выполнить адекватные дообследования пострадавшего в короткий промежуток времениналичие тяжелой соматической патологии (ОНМК, острой коронарной патологии, тяжелого онкозаболевания)Числослучаев5Объективность22да1нет2дадаАнализ клинического материала показал, что металлофиксаторы дляостеосинтезапроксимальногоотделабедреннойкостиимеютсвоиконструктивные особенности, установочный инструментарий и технологиюпроведения, что оказывает определенное влияние на результативность лечения.Основной принцип выбора: минимизация кровопотери, обеспечение стабильнойфиксации.Вданнойситуацииподходящимявляетсяостеосинтезинтрамедуллярным гвоздем.
При чрез- и подвертельных переломах он былиспользован в 100% случаях. У всех пострадавших имелись показания для выбораданного фиксатора: 3 пациентам проведен остеосинтез шейки бедра тремяконнюлированными винтами (возраст 60 – 65 лет, с трансцервикальным ибазальным переломами шейки).При выполнении оперативного метода лечения в 5 случаях допущеныошибки (9,3%): технические в 3 случаях, тактические в 2 случаях. Причинами143неудовлетворительных результатов при интрамедуллярном остеосинтезе сиспользованиемгамма-стержняиреконструктивныхстержнейявилисьтехнические погрешности хирургического вмешательства: проведение шеечноговинта (ШВ) выше дуги Адамса, нецентрированное заведение ШВ, повторноевведение и перепроведение ШВ. Как показал анализ, указание на техническиетрудности в проведение операции было отражено лишь в 1 истории болезни.Также причиной неудовлетворительных исходов стали ошибки в тактике:неправильный подбор металлофиксатора, использование коротких винтов (3,7%).Качество выполненного остеосинтеза оценивалось по двум параметрам:правильности установки металлофиксатора; адекватности репозиции и смещениякостных отломков.Для определения качества репозиции костных отломков после остеосинтезаприменяли: индекс линии Гардена (Garden Alignment Index), характеризующийугол, образованный между трабекулярными линиями компрессии шейки и диафиза бедра в прямой и аксиальной проекциях (очень хороший результат при величине угла 160° в прямой проекции; в аксиллярной 180 – 160°; удовлетворительные в прямой проекции 160 – 150° и неудовлетворительные при величине угла<150° в прямой проекции или менее (более) 180° в аксиальной проекции).
Конечно, учитывалось и наличие диастаза между отломками, измеряемое в миллиметрах. Результаты классифицировали как хорошие при диастазе 0 – 3 мм; удовлетворительные 3 – 5 мм; и неудовлетворительные – >5 мм. Неудовлетворительныерезультаты выявлены в 3 случаях, при этом несращение перелома произошлолишь 1 случае.Правильность установки металлофиксатора оценивали по положению винтов в шейке бедренной кости с соблюдением введения ШВ в «зоны Кливленда»(Cleveland zones). Наиболее оптимальным принято считать зоны 6–8–9, расположенные в задненижнем отделе головки бедренной кости. Для профилактики такихосложнений, как прорезывание (cut-out effect) резьбовой части винта в головкебедренной кости по формуле Баумгартнера вычисляли расстояние от крайнейточки винта до середины края головки бедра в прямой и аксиальной проекциях144(TAD – tip-арех distance). Потеря прочности фиксации, под которой подразумевались такие осложнения в послеоперационном периоде, как прорезывание динамического винта в головке бедренной кости, «Z-эффект», миграция винтов и другихкомпонентов металлоконструкций по сравнению с первичным их стоянием, вбольшинстве случаев отмечалась среди интрамедуллярных металлоконструкций в4 случаях 12,5%.Рисунок 28.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
