Диссертация (1139562), страница 22
Текст из файла (страница 22)
Это говорит ободной из важных проблем в лечении этой категории пациентов, а именно отсутствии единой шкалы для оценки тяжелой СТ. На необходимость ее принятия (какнапример, у нейрохирургов – Шкала ком Глазго) указывают многие исследователи [26, 52, 101,189].К осложнениям СТ относится травматический шок (ТШ), который с клинической точки зрения определен как защитная тяжелая нервно-рефлекторная реакция ЦНС, сопровождающаяся циклическими расстройствами кровообращения,дыхания, обмена веществ, эндокринного равновесия.
Развитие ТШ при механическом повреждении обусловлено, прежде всего, влиянием кровопотери, что сближает этот вид патологии с геморрагическим шоком. Известный факт, что расстройства сознания при ТШ долгое время не происходит, и лишь при кровопотереболее 1,5 литров может наблюдаться угнетение сознания до сопора. Необходимозаметить, что ТШ является клиническим понятием, поскольку не имеет специфической морфологической картины. При этом решающий аргумент в пользу ТШ –несоответствие тяжести ранения его исходу [62].
Данный факт становится определяющим при судебно-медицинской оценке действий медицинского персонала вотношении этой группы пострадавших, так как ТШ расценивается как вред здоровью, непосредственно угрожающий жизни человека [9].Практический и правоприменительный опыт свидетельствует, что даже притяжелой травме человек может находиться в сознании, разговаривать и даже передвигаться.
В связи с этим у родственников часто возникают сомнения правильности лечения в тех случаях, когда пациент доставлен «в сознании, даже сам передвигался», а исход смертельный, что требует проведения экспертизы качествамедицинской помощи с целью определения причины наступления неблагоприят-124ного исхода, т.е. обусловлен ли он характером и тяжестью самой травмы, либоиндивидуальными особенностями организма человека, или же он связан с ненадлежащим проведением медицинских мероприятий.В настоящее время, в большинстве ведущих клиник РФ, осуществляющихлечение этой категории пострадавших, применяются различные шкалы тяжеститравм, отсутствует единая система оценки пострадавших с сочетанными и множественными повреждениями [26, 40, 51, 101, 114, 133, 201, 209].
В европейскихклиниках, как и в некоторых отечественных клиниках лечение больных с тяжелойи сочетанной травмой оказывается на основе так называемого «damage control» –контроля повреждений, что позволяет объективно оценить степень компенсациипострадавших с политравмой и определиться с последовательностью и объемомоказания медицинской помощи [276, 277, 292, 299, 314, 315].
Основными патофизиологическими предпосылками тактики «damage control» при тяжелой политравме являются: метаболический ацидоз – уровень рН менее 7,2; гипотермия –температура тела пострадавшего менее 34 ºС; гипотензия – уровень систолического артериального давления менее 90 мм рт. ст.; коагулопатия – показатель активированного частичного тромбопластинового времени более 60 с. Эти показателиопределяют физиологический предел организма, при котором лечение даже вусловиях технически правильно выполненного оперативного вмешательства обречено на неудачу. Для успешного применения «damage control» на практике,необходимо учитывать три фактора:1) тяжесть исходной травмы;2) биологическую конституцию пациента, возраст, массу тела, сопутствующие заболевания;3) число необходимых операций с учетом их продолжительности, объема ивероятной кровопотери [314,315].В РФ уже предприняты значительные попытки адаптации системы «damagecontrol» в работе отечественной травматологической службы [51, 114, 118, 209].На наш взгляд, наиболее эффективной является система, разработанная отечественными учеными Блаженко А.Н., Дубровым В.Э.
в 2012 г. шкала «ШОСС»125(шкала относительной стабилизации состояния), которая должна быть включена встандарт оказания помощи пациентам с множественной и сочетанной травмой иможет служить критерием медико-экспертной оценки качества медицинской помощи пострадавшим, поскольку достаточно учесть такие показатели как систолическое артериальное давление (САД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), гемограмму (содержание эритроцитов, гемоглобина крови, уровень гематокрита),уровень насыщения артериальной и венозной крови кислородом и углекислым газом, показатели рН крови, концентрацию натрия и калия в крови, чтобы определить не только тяжесть состояния пострадавшего, но и тот объем специализированной травматологической помощи, который ему необходим (таблица 15) [52].Таблица 15Показатели относительной стабилизации состоянияпо шкале «ШОСС» (Блаженко А.Н., Дубров В.Э., 2012)Показатели3–2–1–ЧСС, мин≥180140–179110–139–рО2 , мм рт.
ст.≥140139–130120–129рСО2, мм рт .ст.≥40–РН кровиК+ крови,ммоль/литрNa+ крови,ммоль/лRBC,1012/л≥7,7ПоказателигемограммыСАД, мм рт. ст.4–Баллы090-81180–71270-503−4≥4970–109–50–6940–54110–11980–109–79–70–39–3545–4046–5051–5556–6061–657,6–7,69–7,5–7,597,33–7,49−7,25–7,327,15–7,24≥3969–6066–70≤7,15−5,6–6,0−5,1–5,53,5–5,0−3,4–3,1−≤3,0≥180160–179155–159150–154130–149−120–129111–119≤110−−−−2,8–3,12,3–2,72,2–1,918,0–1,5≥1,4HGB, г /л−−−−75–8074–6463–5958–50≤50HCT, %≥4541–45––25–20−19–15–≤14Проведен анализ 70 медицинских карт потерпевших с тяжелой сочетаннойтравмой. Из них: 40 – пациенты с тяжелой сочетанной травмой, проходившие лечение в профильном травматологическом отделении; 30 – умершие, причинойсмерти которых была тяжелая сочетанная травма, осложнившаяся травматическим шоком, кровопотерей.
Большая часть потерпевших – молодые лица, причем126в возрастной группе наиболее трудоспособного возраста (от 25 до 44 лет) преобладали мужчины, в то время, как в более старших возрастных группах (включаяболее 70 лет) – женщины (рисунок 21).12мужчиныженщины1281068885565633421020-2425-2930-3440-4450-54> 70 летРисунок 21. Распределение потерпевших с СТ по полу и возрастуПо обстоятельствам получения тяжелой сочетанной и множественной травмы лидирующее место занимали дорожно-транспортные происшествия, в которых в каждом третьем случае пострадали пешеходы (34%); дорожнотранспортный травматизм пополняет и так называемая мотоциклетная травма,процентное отношение которой в нашем исследовании составило – 9%.
Такжезначительный процент занимает кататравма (21%). Лица, получившие ее, в основном жители других регионов и иностранные граждане (13 из 15 пострадавших)(рисунок 22). Из 70 пострадавших в состоянии травматического шока поступило68 (97,1%) человек.ДТП, водителиДТП, пешеходы18%23%9%3%9%38%МотоциклетнаятравмаРельсовая травмаТравмапроизводственнаяКриминальнаятравмаРисунок 22. Распределение пострадавших по обстоятельствам получения травмы127Частота проведения различных видов инвазивных и неинвазивных инструментальных исследований пациентам с сочетанной травмой выглядело следующим образом (из расчета на 100 пострадавших): рентгенографическое исследования области повреждения (95,5 на 100 больных с сочетанной травмой); МСКТ(93,6 на 100 пациентов); УЗИ органов брюшной и грудной полостей (97,8 на 100пациентов); диагностическая лапароскопия (11,4 на 100 пациентов); ЭКГ (98,3 на100 пациентов); МСКТ исследование по программе «сочетанная травма» (голова,грудь, брюшная полость, таз – 57 на 100); клинический анализ крови (100 на 100),клинический анализ мочи (100 на 100), группа крови и резус фактор (76 на 100),ЭКГ (87 на 100)Частота консультирования пациентов с сочетанной травмой врачамиспециалистами из расчета на 100 пострадавших (рисунок 23).ЛОР52Уролог46ХирургТерапевтСтоматолог (челюстно-лицевойхирург)Психиатр7843651290,4ТравматологОфтальмолог31,293,4Нейрохирург020406080100Рисунок 23.
Частота консультирования пациентов с СТ врачами-специалистамиСтатистика свидетельствует, что на первом ранговом месте по частоте консультирования пострадавших с диагнозом «сочетанная травма» находились такиеврачи-специалисты, как нейрохирурги (93,4 на 100 пациентов с сочетанной травмой), травматологи (90,3) на втором ранговом месте соответственно хирурги (78),челюстно-лицевые хирурги (65), оториноларингологи (52).
Третье место по часто-128те составили консультации терапевта – в 43 случаях, уролога – в 46, психиатра – в12 случаях и офтальмолога 31,2 на 100 сочетанных травм.По доминирующему повреждению распределение было следующим: доминирующая ЧМТ – 16 случаев, торакальная травма – 11, абдоминальная – 8, костная – 31 случаев, конкурирующие доминирующие травмы – 4 случая. Основнымиреанимационными мероприятиями, проведенными пострадавшим в первый часпосле травмы, были: катетеризация центральной вены, которая была выполнена в17 случаях – 24,3%, катетеризация мочевого пузыря – 18 (25,7%), интубация трахеи и перевод на ИВЛ – 11 потерпевшим (15,7%). Однако количество пострадавших, которым проведение указанных мероприятий в первый час от поступлениябыло необходимо, значительно больше: катетеризация центральной вены – 25случаев (35,7%); интубация трахеи – 14 пострадавшим (20%); катетеризация мочевого пузыря в 27 случаях (38,6%).Ошибки в лечение пострадавших с тяжелой сочетанной и множественнойтравмой разделены на диагностические, тактические, организационные.
По данным нашего исследования выявлены диагностические ошибки, связанные с нарушением сознания пострадавшего или затруднением контакта с ним ввиду ТШ.Среди диагностических ошибок превалируют пропущенные так называемые «малые переломы»: в области голеностопного сустава и стопы в 7 случаев, лучезапястного сустава – 4 случая. Среди так называемых «пропущенных»: у трех потерпевших – переломы костей таза, у 4 – ребер, у двух – позвоночника, бедреннойкости – у 2 пациентов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
