Диссертация (1139562), страница 29
Текст из файла (страница 29)
Повреждения опорнодвигательного аппарата у данной группы включали повреждения таза, позвоночника, пяточной кости, костей предплечья, плечевой и бедренной костей. С травмами в результате ДТП были больные, поступившие в состоянии алкогольного164опьянения, пешеходы, у которых на 3-и сутки пребывания в стационаре развиласькартина алкогольного делирия.Проведен медико-экспертный анализ 20 МКСБ, отягощенных психиатрической патологией, пострадавших с травмами ОДА, проходивших лечение в отделении психосоматики в период 2012 – 2013 гг.
При этом анализировались такие показатели, как объем выполненных диагностических и лечебных мероприятий, допущенные при этом ошибки.Несомненно, применение диагностических методов исследования у данногоконтингента потерпевших имеет свои особенности. Клинический осмотр зачастую затруднен из-за отсутствия жалоб либо, наоборот, гиперчувствительности,ввиду чего особое внимание следует уделять обстоятельствам полученной травмы. Диагностические ошибки были допущены в 3 случаях (10,0%).
В 2 случаяхбыли пропущены переломы в области проксимального отдела бедренной кости, в1 случае – перелом пяточной кости со смещением. Таким образом, при осмотреданного контингента больных необходимо оценивать наличие гематом, кровоподтеков, ссадин, ран, деформаций в области повреждения, наличие патологическойподвижности, крепитации костных отломков. Ко всем пострадавшим был применен метод рентгенологического обследования, при необходимости выполняласькомпьютерная томография (КТ) в случаях сомнения рентгенологической картиныпереломов костей таза, пяточной кости, позвоночника. В обязательном порядкеназначалась КТ головного мозга при повреждениях мягких тканей волосистой части головы или высокоэнергетических травмах (падение с высоты, ДТП).При сочетанной травме, кататравме, травме в результате ДТП также выполняли ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
Показанием дляУЗИ у пациентов с психическими заболеваниями являлись высокие цифры лейкоцитов в общем анализе крови.Известно, что большая часть пациентов этой группы принимают нейролептические препараты, которые приводят к дисбалансу системы иммунитета, нарушениям в работе сердечно-сосудистой системы. Ввиду этого всем пациентам припоступлении выполняли ЭКГ и проводили осмотр терапевтом.
Основным вопро-165сом при оказании стационарной помощи у пациентов с психиатрической патологией, получивших травму опорно-двигательного аппарата, является тактика лечения переломов, выбор которой во многом зависит от тяжести психического статуса пациента. Тяжелое психическое состояние определяется наличием выраженной продуктивной симптоматики: галлюцинаторно-параноидной, синдромов расстройства сознания или признаков грубого апатоабулического и органическогослабоумия.Наложение гипсовых лонгетов применили 17 пациентам. Анализ материалапоказал, что этот метод иммобилизации у данной категории пострадавших оказывается несостоятельным, поскольку они самостоятельно снимали повязки, и дажепри ежедневной повторной фиксации не удавалось достичь хорошего результата,что было отмечено в 8 случаях (26,7%).
Нередко наложение гипсовых лонгет приводило к грубым трофическим нарушениями, что отмечено в 7 случаях (23,3%).Таким образом, считаем целесообразным использование у больных психиатрического профиля двухлонгетных гипсовых повязок или рассеченных гипсовых циркулярных повязок, хорошо «подхваченных» для исключения развитиятрофических нарушений.Проведение раннего остеосинтеза у данной категории пострадавших сопряжено с рядом трудностей, не только в клиническом плане, но и в медикоправовом отношении.
Значительная часть пострадавших 35% были недееспособными гражданами и выполнение им оперативных вмешательств возможно лишь сразрешения самого пострадавшего, опекунов или консилиума врачей с получением данных из суда о недееспособности (статья 11 ФЗ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» с изменениями на 8 марта2015 г.) [1], что удлиняет сроки выполнения оперативных вмешательств.При диафизарных переломах был использован интрамедуллярный остеосинтез блокируемыми штифтами. Преимущества данного метода для этой категории больных: более жесткая фиксация, минимальное повреждение кожных покровов, отсутствие необходимости в уходе за фиксаторами, возможность раннейфункциональной нагрузки на конечность.166Клинический пример № 10.Пациент К., 43 года, страдает шубообразной шизофренией.
На фоне алкоголизации иразвития алкогольного делирия произошло обострение галлюцинаторно-бредового синдрома. При падении с высоты более 1,5 м получил перелом левой плечевой кости. Сообщал, чтопод лонгетом живет черный кот, который его царапает. Пациент неоднократно снималгипсовую иммобилизацию, что привело к развитию фликтен (рисунок 37). В условияхпсихосоматического отделения проводились ежедневные перевязки, седативная терпаия, нафоне которой состояние пациента стабилизировалось, галлюцинаторно-бредовый сидромкупирован, что позволило выполнить остеосинтез перелома плечевой кости штифтом сблокированием (рисунок 38).Рисунок 37. Левая верхняя конечность с развитием обширных фликтен упациента К. до операцииРисунок 38.
Ренгенограммы левого плеча до и после операцииИспользование аппаратов внешней фиксации для этой категории больныхсчитаем менее приемлемым. Особенности их психического статуса затрудняют167адекватный уход за компонентами аппарата, к тому же пациенты могут самостоятельно демонтировать конструкции внешней фиксации, тем самым, осложнив лечение. Применение аппаратного остеосинтеза возможно лишь при тяжелых открытых повреждениях как метод временной фиксации больных с заведомо предвиденным регрессом психического состояния.Использование у пациентов психиатрического профиля таких методов лечения как скелетное вытяжение недопустимо ввиду наличия у большинства больных психомоторного возбуждения или гиподинамии с быстрым развитием гипостатических осложнений.Результаты анализа медицинских документов стационара показали, что спсихическими расстройствами пострадавшие с внутрисуставными повреждениями оперировались редко, в основном был использован метод гипсовой иммобилизации и ранней функциональной реабилитации.Шести пострадавшим, получившим механические повреждения на фоне алкогольного опьянения вследствие многодневного запоя, при поступлении в стационарбез проведения седативной терапии было налажено скелетное вытяжение, что является ошибочной тактикой.
В данном случае в первую очередь необходимо былоназначить седативную терапию и воздержаться от скелетного вытяжения, а при невозможности его избежать, например, при переломах бедренной кости, показан ранний остеосинтез с последующим в целях купирования алкогольного делирия наблюдением пациента в условиях отделения реанимации. По данным медицинских документов метод раннего остеосинтеза был применен у двух пациентов с переломомбедренной кости и у трех – с переломом костей голени. Применялась внутрикостнаяфиксация: штифты с блокированием – 7 пациентам и аппараты наружной фиксациив связи с наличием открытых повреждений конечностей – 4 пострадавшим.Клинический пример № 11Пациент А., 42 года. Поступил в стационар после падения с 6-го этажа жилогодома на фоне алкогольного делирия, была диагностирована тяжелая сочетанная травма:закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга, открытый многооскольчатый переломовывих левого локтевого сустава (рисунок 39), перелом лучевой168кости в типичном месте слева, нестабильный перелом таза, переломы лонной и седалищной костей с обеих сторон, переломы боковых масс крестца, перелом пяточной кости слева с незначительным смещением.
В связи с открытым характером повреждения вобласти левого локтевого сустава наложены аппараты внешней фиксации на левуюверхнюю конечность (рисунок 40), С-рама на таз, проведена фиксация перелома пяточной кости глубокой задней хорошо подхваченной гипсовой лонгетой. Пациент до купирования психомоторного возбуждения находился в отделении реанимации.Рисунок 39. Левая верхняя конечность пациента А. до операцииРисунок 40. Левая верхняя конечность пациента А. после наложения аппаратоввнешней фиксацииТаким образом, анализ результатов лечения пациентов с повреждениемопорно-двигательного аппарата и сопуствующей психиатрической патологиейсвидетельствует, что применение раннего остеосинтеза у этой группы больных169позволяет снизить риск развития гипостатических осложений и улучшитькачество их жизни и способность к самообслуживанию.170ГЛАВА 6.МЕДИКО-ЭКСПЕРТНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КАЧЕСТВАВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ПО РЕЗУЛЬТАТАМПРОВЕДЕНИЯ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТИЗПОСТРАДАВШИМ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГОАППАРАТА6.1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
