Диссертация (1139562), страница 32
Текст из файла (страница 32)
При этом МРТ сделано в течение первой недели после травмы в 7 случаях (36,8%), в 11 случаях – спустя месяц и более. В половине наблюдений (26 случаев) клинический диагноз выставлялся на основании болезненныхощущений, возникающих при пальпации области коленного сустава. Показательным может служить следующая запись в амбулаторной карте: «…гематома вверхней трети правой голени «цветет». Визуально правый коленный сустав не изменен. Симптом «баллотации надколенника» и «выдвижного ящика» отрицатель-180ный.
Отмечается незначительная болезненность в проекции внутренней боковойсвязки правого коленного сустава. Правый коленный сустав иммобилизован тутором, не беспокоит. Диагноз: повреждение внутренней боковой связки…». В данной записи, во-первых, некорректно описаны телесные повреждения, во-вторых,при описании клинической картины не отражена патогномоничная симптоматикаповреждения внутренней боковой связки («вальгус теста») [65].Как показывает клиническая практика, диагностика травматического повреждения связочного аппарата коленного сустава в остром периоде травмы затруднена из-за болевого синдрома и связанного с ней гипертонуса мышц, чтоограничивает как активные, так и пассивные движения в суставе. Диагноз повреждения внутренней боковой связки коленного сустава правильно устанавливаетсялишь в 23% случаев. Для точной диагностики имеет значение выяснение условийполучения травмы; проведение тестов с отведением голени с одновременнойнаружной ротацией; выяснение локализации боли в момент травмы; наличие деформации сустава; ощущение «треска» в зоне повреждения, а при осмотре конечности – наличие кровоподтеков и осаднений.
Наличие гемартроза при повреждении связок медиального отдела по литературным данным встречается в 37% случаев. Причем по данным некоторых авторов, чем больше по объему гемартроз,тем тяжелее повреждения. Деформация сустава в виде «вальгусной» или «варусной» деформации является безусловным свидетельством полного разрыва соответствующих коллатеральных связок. Подтверждением диагноза считается МРТисследование или УЗИ коленного сустава.Согласно заключений эксперта, оформленных по результатам судебномедицинских экспертиз, повреждения стопы представлены 13 случаями (5,2% отобщего числа всех экспертиз), в 9 случаях клинические диагнозы подтвержденыне были в виду отсутствия указаний на наличие каких-либо телесных повреждений в этой области и во всех случаях результаты УЗИ и/или МРТ-исследованийтакже отсутствовали.
Обращает внимание, что совершенно необоснованно втравмпунктах ставились такие диагнозы как «синдром сдавления мягких тканейстопы» и «краш-синдром». Основанием постановки такого диагноза в качестве181примера может служить следующая запись: «…состояние удовлетворительное.Соматический статус без особенностей. По данным рентгенограмм правой стопыотчетливых данных за костно-травматические изменения не выявлено.
Диагноз:частичное повреждение связочного аппарата правой стопы. Краш-синдром. Компартмент-синдром. Ссадина правой стопы…».Несомненно, данная запись нетолько не предполагает какой-либо клинической картины повреждения, но и свидетельствует о неправильном толковании вышеназванного синдрома, которыйопределяется как патологическое состояние, развивающееся у пострадавших в результате длительного (4 – 8 часов и более) раздавливания мягких тканей конечностей, всасывания в кровь токсических веществ из очага поражения, что приводитк поражению почек с развитием острой почечной недостаточности [26].Проведение судебно-медицинских экспертиз по поводу травм в областиплечевого сустава составили 19 (7,6%) случаев, среди которых преобладали повреждения связочного аппарата.
В рамках повреждений области плечевого сустава встречались следующие формулировки диагнозов: посттравматический артроз,задний вывих плеча, растяжение связок плечевого сустава, теносиновит длиннойголовки бицепса, частичный разрыв связок правого плечевого сустава, ушиб плечевого сустава, частичное повреждение связок плечевого сустава, синдром прижатия сухожилия надостной мышцы, тендинит сухожилия подлопаточной мышцы, повреждение связок плечевого сустава. Анализ материала показал, что диагнозы в 16 случаях подтверждены не были или связать наличие выявленных патологических изменение с травмой не представлялось возможным, ввиду отсутствияклинической симптоматики, телесных повреждений.В одном наблюдении в стационаре через 2 дня после травмы был диагностирован задний вывих плеча. В экспертном плане этот случай заслуживает особого внимания, так как задний вывих является редким повреждением и диагностика его трудна, поскольку он сопровождается скудной клинической картиной,требует выполнения рентгенограмм в аксиальной проекции по классической методике [65].
В данном случае клиническая картина описана достаточно четко, суказанием патогномоничных для вывиха симптомов («сглаженность контуров182правого плечевого сустава, западение по передней поверхности сустава. Движения в левом плечевом суставе невозможны из-за болей и «пружинящего» сопротивления»). Однако случай потребовал экспертного обоснования выставленноголечащим врачом стационара клинического диагноза в связи с неубедительнымописанием врачом-рентгенологом рентгенологической картины. Запись врачарентгенолога, изучавшего рентгенограмму плечевого сустава, выполненную в переднезадней проекции, когда задний вывих часто не диагностируется, была ограничены лаконичной записью – «положение в суставе правильное, уплощение суставных отделов плеча», поэтому был сделан снимок в аксиальной проекции, накотором четко визуализируется задний вывих.
Проведено вправление заднего вывиха плеча по Моту и выполнена МРТ-диагностика, на котором выявлены характерные внутрисуставные изменения после перенесенного вывиха плеча в виде«разрыва передней суставной губы с повреждением средней суставной плечевойсвязки. Повреждение сухожилия надостной мышцы.
Выпот в плечевом суставе».В 5 случаях проведение судебно-медицинской экспертизы было связано сопределением степени вреда, причиненного здоровью потерпевших, обратившихся по поводу ушибов плечевых суставов. Лишь в двух случаях клинический диагноз был подтвержден клинической симптоматикой (наличие кровоподтека в области плеча, его отека, резкое ограничение амплитуды движений) и МРТ, на котором выявлены контузионные очаг в области головки плечевой кости и выпот вполости суставе. Выставленный в двух случаях клинический диагноз – посттравматический артрит плечевого сустава, подтвержден не был, так как имевшиесярентгенологические признаки указывали на изменения, наблюдающиеся при деформирующем остеоартрозе в нем, а клиническая симптоматика не соответствовала острому травматическому повреждению.Таким образом, результаты исследований свидетельствуют о существенныхупущениях ведения и оформления медицинской документации, неверных подходах к диагностике повреждений связочного аппарата, что затрудняет экспертнуюоценку установления механизма, условий и давности образования телесных повреждений.
Отметим, что на правильность установления и формулирования кли-183нического диагноза травматических повреждений связочного аппарата крупныхсуставов отрицательно сказывается отсутствие единых стандартов оказания помощи пациентам с этими видами травмы, недостаточный профессиональный уровень врачей, оказывающих медицинскую помощь пострадавшим.6.2. Анализ причин неблагоприятных исходов и профессиональных ошибокв травматологии по материалам комиссионных судебно-медицинскихэкспертизВ отделе комиссионных СМЭ Бюро СМЭ ДЗ г.
Москвы в период с 2012 по2014 гг. было проведено 325 судебно-медицинских экспертиз по материалам дел,возбужденных следствием и судами о возмещении ущерба, причиненного пациентам в связи с некачественным оказанием им медицинской помощи в медицинских организациях г. Москвы и регионов страны. По годам экспертизы распределились следующим образом: в 2012 – 77, в 2013 – 117 и в 2014 – 131 экспертиза.Приведенные данные свидетельствуют о неукоснительном росте количества судебно-медицинских экспертиз, связанных с юридической оценкой качества оказания медицинской помощи.
Распределение экспертиз по медицинским специальностям представлено на рисунке 42. При этом по специальности травматология иортопедия выполнено 38 комплексных СМЭ.Таким образом, лидирующее место составляют экспертизы акушерскогинекологического, неонатологического, хирургического, травматологического иреанимационного профиля. Причем, в 17 случаях в рамках проведения однойСМЭ оценивалась помощь по нескольким клиническим профилям.Из 38 заключений комплексных экспертиз в отношении пострадавших стравмами ОДА 12 проведены в рамках уголовных дел, 10 – по гражданским делами 16 – в порядке проверки заявлений пациентов на качество оказания МП (рисунок 43).Больший процент занимают экспертизы по материалам проверок следственными органами качества оказания медицинской помощи пострадавшим в связи собращениями граждан.
Практически все проведенные экспертизы касались рабо-184ты ЛПУ с государственной формой собственности – 97,4%, лишь в 2,6% комиссионная СМЭ по качеству оказания МП пострадавших с травмами ОДА затрагиваламедицинские организации с частной формой собственности.Рисунок 42. Распределение экспертиз по медицинским специальностям32%42%уголовныеделагражданскиеделаматериалыпроверок26%Рисунок 43.
Распределение экспертиз по видам судопроизводстваВ рамках проведения комиссионной СМЭ при анализе как историй болезнистационарного больного, так и амбулаторных карт особое внимание обращается185на следующие составляющие: соответствие выставленного диагноза МКБ-10;наличие исправлений, подчистки, наклейки в медицинской документации, которые могут рассматриваться как позднее внесенные умышленно изменения в записи; описание местного статуса; характер повреждения ОДА; проведенный объемдиагностических и лечебных мероприятий и их соответствие стандартам и протоколам лечения; влияние выявленных упущений на исход.При анализе заключений экспертов, оформленных по результатам производства комплексных и комиссионных СМЭ, ведение медицинской документацииоценивалось как «отличное» в том случае, если по медицинской документациикомиссия четко и доказательно смогла ответить на поставленные следственнымиорганами вопросы; «хорошее» – когда имелись недостатки в ведении медицинской документации, но принципиально не влиявшие на суждение о характере повреждения, тяжести его течения, правильности проведения диагностических и лечебных мероприятий; «удовлетворительное» – имевшиеся упущения не позволялиобъективно ответить на вопросы следствия или носили предположительный характер; «неудовлетворительное» – в записях отсутствовали сведения о течениитравматического процесса в динамике, что не позволяло охарактеризовать правильность тактики ведения потерпевшего, проведения диагностических и лечебных мероприятий.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
