Диссертация (1139562), страница 34
Текст из файла (страница 34)
Ссадина обработанаперевязана. Рекомендации: лечение в РТП по месту жительства, так как больной ненуждается в госпитализации в травматологическое отделение. Назначения: консультация психиатра в плановом порядке. 18.06 12:00 в анализах крови: гемоглобин 159 г/л;лейкоциты 27,0; СОЭ – 8 мм/ч. Имеется сопроводительный лист СМП от 18.06 времявызова 10:24, время доставки в ГКБ № … – 11:48. Диагноз: закрытый перелом нижнейтрети правого предплечья от 12.06, инфицированные раны правого предплечья, кисти.Алкогольный делирий. Гепатит С.Из медицинской карты стационарного больного ГКБ № Y: пострадавший поступил 18.06 в 17:30.
Смерть 05.07. в 18:40. Проведено в стационаре 17 к/д. Диагноз заключительный клинический. Основной: тотальная высокая анаэробная флегмона правойверхней конечности, состояние после экзартикуляции правой верхней конечности.Осложнения основного: тяжелый сепсис, септический шок, анемия, НОН, ТЭЛА, ОССН.Сопутствующие: перелом 5-й пястной кости справа.На разрешение экспертов были поставлены следующие вопросы:1. Имеется ли прямая причинно-следственная связь между действиями врачейГКБ № Х и смертью О.?2. Правильно ли выставлен диагноз О.?3.
Имеются ли дефекты оказания МП О.?На основании изучения сведений медицинской карты экспертная комиссияпришла к выводам о том, что «при оказании медицинской помощи О., в ГКБ № Хврачом-травматологом имели место следующие диагностические и тактические191недостатки: недооценка тяжести состояния пациента; не определено наличие илиотсутствие пульсации на поврежденной конечности; неправильная интерпретацияпатологических изменений в области правой верхней конечности; не принят вовнимание направительный диагноз СМП «закрытый перелом нижней трети правого предплечья, инфицированные раны правого предплечья, кисти…»; не определены показания к госпитализации; не определена необходимость хирургического лечения; не приняты во внимание лабораторные показатели крови, свидетельствующие о наличии у пациента воспалительного процесса. Вышеуказанные недостатки при оказании МП не позволили установить правильный диагноз, то естьдиагноз в ГКБ №… «Ушиб мягких тканей кисти правого предплечья» был установлен неправильно.
Высказаться о наличии или отсутствии причинноследственной связи между наступлением смерти О. и обнаруженными недостатками при оказании МП не представляется возможным в связи с отсутствием актапатологоанатомического вскрытия.Анализируя медицинские документы, сведения из которых изложены в заключении комиссионных СМЭ, выявлены следующие упущения: не распознаниеосновного повреждения; неполный сбор анамнеза; неполный объективныйосмотр; отсутствие дифференциальной диагностики; неполное проведение инструментальных методов исследований; неверная трактовки клинических данных;отсутствие консультаций специалистов в динамике; недостаточное динамическоенаблюдение.Как показывает материал исследования, в ряде случаев (чаще при рассмотрении материалов дел у пострадавших с сочетанной травмой) присутствуютнарушения на нескольких этапам МП.Вкачествепримеракомплекснойошибки,включающейтактико-диагностическую, лечебную и организационную ошибки, приведем «Заключение№ 222-13 (экспертиза по материалам дела)».Обстоятельства делаПострадавший Ш., 30 лет, поступил в отделение реанимации ГКБ № C 07.09 в19 час 30 мин с направительным диагнозом СМП: тяжелая сочетанная травма.
Жалоб не192предъявляет из-за тяжести состояния. Со слов работников СМП – больной ехал на велосипеде, произошло ДТП с участием грузового автомобиля.При поступлении пострадавшего в ОРИТ его состояние было расценено как тяжелое (АД 80/40 мм.рт.ст., пульс 120 ударов в 1 минуту, ЦВД – 0 мм вод. ст.). Осмотрен:реаниматологом, хирургом, нейрохирургом, травматологом. Выполнены исследования:рентгенограммы черепа – костно-травматических изменений не выявлено, груднойклетки – множественные переломы ребер слева, таза – костно-травматических изменений не выявлено; УЗИ органов брюшной полости - патологии не выявлено; ЭХО-ЭС –смещения срединных структур головного мозга не выявлено, сигнал четкий. Проведенакатетеризация центральной вены справа, переведен на ИВЛ, дренирование левой плевральной полости – по дренажу, установленному во 2 межреберье по средней ключичнойлинии слева, выделилось большое количество воздуха, по дренажу, установленному в 6межреберье слева по заднеподмышечной линии, – 400 мл крови, при активной аспирации поступает 800 – 900 мл крови за 15 минут.
Хирургом выставлены экстренные показания к выполнению торакотомии.07.09 в 21 час 50 мин проведена – торакотомия слева, резекция 1 и 2 сегментовлевого легкого, ушивание разрывов 6 и 8 сегментов левого легкого, дренированиеплевральной полости. Продолжительность операции составила 2 часа 50 мин. Согласнопротоколу операции в плевральной полости до 1,5 л крови, выявлен глубокийпротяженный разрыв 1 и 2 сегментов левого легкого глубиной на половину толщинылегочной ткани с умеренным венозным кровотечением и активным поступлениемвоздуха, также множественные поверхностные разрывы 6 и 8 сегментов легкого помеждолевой их поверхности длиной 2 и 4 см.
При дальнейшей ревизии выявленымножественные переломы ребер с обширными разрывами костальной плевры в местахпереломов и диапедезным кровотечением. В последующем пострадавший в ОРИТ былнеоднократно осмотрен хирургом, нейрохирургом, зам. главного врача по профилю.08.09 09 час 40 мин выполнена экстренная санационная бронхоскопия,заключение которой: ИВЛ, аспирация крови. Проводилась неоднократная санациябронхиального дерева, УЗИ органов брюшной полости, грудной полости.
13.09 былопринято решение о проведении диагностической торакоскопии. Однако несмотря напроводимые мероприятии 13.09. в 15 час 28 мин констатирована смерть больного.Диагноз заключительный клинический: основной тяжелая сочетанная травма. Закрытая193травма грудной клетки, перелом 2 – 7 ребер слева. Осложнения основного: разрывразмозжение 1 –2 сегментов верхней доли левого легкого, состояние после резекции 1 –2 сегментов и ушивания 6, 8 сегментов левого легкого, постгеморрагическая анемиягемотораксслева,двухсторонняясубтотальнаяпосттравматическаяпневмония.Дыхательная недостаточность. Отек легких, Реанимационные мероприятия.Патологоанатомическийдиагноз.Основной:сочетаннаятравма,закрытаячерепно-мозговая травма, перелом костей свода и основания черепа, очаги корковойконтузии полюсов и базальной поверхности лобных долей.
Кровоподтеки лица. Тупаятравма груди: переломы 1 – 0 ребер слева между задней подмышечной и лопаточнойлиниями с повреждениями пристеночной плевры и левого легкого, левостороннийгемопневмоторакс, состояние после дренирования левой плевральной полости судаление 900 мл крови от 07.09 операции левосторонней торакотомии резекции 1 – \3сегментов левого легкого дренировании левой плевральной полости с удалением 1,5литров жидкой крови, переломы 5, 6 ребер справа по средней подмышечной линии,перелом ключицы на уровне средней трети, тупая травма живота, разрыв печение повисцеральнойповерхностиправойдоли,гемоперитонеум200,0;ссадиныикровоподтеки верхних и нижних конечностей.
Осложнения: отек головного мозга,двухсторонняяабсцедирующаяпневмония.трахеобронхит.НеравномерновыраженноеЛевосторонниймалокровиеплеврит.Гнойныйвнутреннихорганов.Кровоизлияниеподэндокардом. Состояние после ИВЛ и реанимационных мероприятий.Заключение: смерть гр. Ш. наступила от двухсторонней абсцедирующейбронхопневмонии, развившейся в результате сочетанной травмы.Наразрешениесудебно-медицинскойэкспертизыпоставленыследующиевопросы:1. Какова причина смерти Ш.?2.
Каковхарактерпричинно-следственнойсвязиисходалечениясконкретными дефектами в лечении?Изучив материалы проверки по факту смерти Ш., медицинские документы на егоимя, в соответствии с постановлениями на разрешение исследования вопросами,судебно-медицинская экспертная комиссия приходит к следующим выводам.194Ответ на вопрос № 1. Смерть Ш., наступила 13.09 в 15 часов 28 минут в раннемпосттравматическом периоде (через 5 суток 15 часов 28 минут с момента поступления ичерез 5 суток 14 часов 30 минут с момента травмы) от тяжелых травм груди, головы,живота, осложнившихся развитием двусторонней субтотальной абсцедирующейбронхопневмонии приведшей к острой легочно-сердечной недостаточности.Ответ на вопрос № 2.
При поступлении Ш. в ГКБ № С для установления диагнозабылвыполненалгоритмдиагностическихмероприятий:осмотрспециалистов(нейрохирургом, травматологом, хирургом), комплекс инструментальных методовисследования (УЗИ органов грудной и брюшной полости; рентгенография черепа,органов грудной клетки, позвоночника). При этом диагностирована травма груди –переломы ребер слева, с повреждением левого легкого (пневмоторакс, подкожнаяэмфизема). По абсолютным показаниям выполнено дренирование левой плевральнойполости., поставленный Ш. Диагноз был правильным, но неполным: не диагностированаЧМТ – перелом костей свода и основания черепа, ушиб головного мозга; недиагностированы переломы ребер справа и разрыв печени и гемоперитонеум. Помнению экспертной комиссии, причинами не диагностирования ЧМТ могли послужить:некачественные рентгенологические снимки костей черепа; отсутствие данныхрентгенологического исследования в динамике; отсутствие настороженности (с учетованамнеза травмы и тяжести состояния больного) и соответственно не проведениедополнительных методов исследования – КТ, люмбальной пункции, повторнойконсультации нейрохирурга, эхоэнцефалографии.
При своевременной диагностике ЧМТ(перелом костей черепа с ушибом головного мозга) у Ш. было необходимо провестиследующиелечебныемероприятии:усилитьвведениепрепаратовснижающихвнутричерепное давление, противоотечных диуретических (мочегонных) средств,сосудистых препаратов. Причинами не диагностирования травмы живота и переломовребер справа могло послужить следующее: неправильная интерпретация данных УЗИоргановбрюшнойполости;непроведениедиагностическойлапароскопии,некачественное рентгенологическое снимки грудной клетки.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
