Диссертация (1139562), страница 30
Текст из файла (страница 30)
Анализ структуры и влияние качества ведения медицинскойдокументации по результатам проведения СМЭ определения степенитяжести вреда, причиненного здоровью человекаВ случаях причинения вреда здоровью потерпевшему, связанного с противоправными действиями, в уголовном судопроизводстве возникает необходимость проведения судебно-медицинской экспертизы, результаты которой используются органами дознания, следствия и суда для установления состава преступления и его юридической квалификации. Поэтому при ненадлежащем ее выполнении вследствие недостаточных или противоречивых сведений медицинской документации экспертные выводы могут повлиять на своевременность и правильностьдействий правоохранительных органов при юридической оценке состава преступления.При определении степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека,применяются такие медицинские критерии как опасность для жизни поврежденийи/или состояний, стойкая утрата общей, профессиональной трудоспособности,расстройство здоровья в зависимости от его длительности.
Причем, определяястепень тяжести вреда здоровью, критерии временной и постоянной утраты трудоспособности применяются только к повреждениям и состояниям, не угрожающим жизни пострадавшего. Перечень опасных для жизни повреждений и состояний приводится в приказе Минздравсоцразвития РФ от 24 апреля 2008 г № 194н171«Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда,причиненного здоровью человека» [9]. Наибольшие сложности возникают приюридической оценке неопасных для жизни и здоровья повреждений, которые требуют длительного лечения, и в исходе их может наступить стойкая утрата общейтрудоспособности. В судебно-медицинской экспертной практике длительностьрасстройства здоровья рассматривается с позиции морфофункционального течения процессов заживления, т.е. времени, прошедшего от момента причинениятравмы до полного восстановления нарушений анатомической целостности тканей и органов с учетом времени функционального восстановления. В ряде случаевмогут быть применены сроки временной трудоспособности лечения механического повреждения.
Однако, к ним нужно относиться критически, поскольку при выдаче листка временной нетрудоспособности могут учитываться не имеющие отношения к травме соматические заболевания и различные социальные факторы, вто время как квалификация вреда здоровью определяется при наличии прямойпричинной связи между причиненной механической травмой и ее исходом в видерасстройства здоровья или развития постоянной утраты трудоспособности.Как показывает практика, в большинстве случаев судебно-медицинскиеэкспертизы потерпевшим с травмами мягких тканей, внутренних органов и костейскелета проводятся по медицинским документам медицинских организаций, когдапотерпевшим были оказаны различные лечебные мероприятия, изменяющие первичный вид и характер повреждений.
В этой связи правильность ведения медицинской карты, как юридического документа, имеет важное значение для экспертизы при решении вопросов наличия и характера повреждений, механизма, давности и условий их образования, течения травматического процесса с моментаобращения пострадавшего за медицинской помощью до выписки из стационара.Для оценки влияния качества ведения медицинской документации на заключение СМЭ в отношении пострадавших, которым проводились комиссионныесудебно-медицинские экспертизы с целью определения степени тяжести причиненного вреда их здоровью, были проанализированы 250 заключений эксперта.
Кпроведению экспертиз в качестве эксперта привлекался врач-травматолог. В172большинстве случаев повреждения не были опасными для жизни и здоровья потерпевших, но вызывали длительное расстройство здоровья. Привлечение к работе специалиста в области травматологии было обусловлено оценкой записей в медицинской документации, которые содержали противоречивую информацию охарактере телесных повреждений, правильности и обоснованности проведенныхлечебно-диагностических мероприятий.
Несомненно, привлечение в этих случаяхспециалиста клинического профиля приводит к необоснованным дополнительнымфинансовым затратам для государственного судебно-экспертного учреждения иувеличению сроков производства экспертиз.Результаты нашего анализа показали, что по условиям получения травмыдорожно-транспортные происшествия были в 161 случаях (64,4%): наезд на пешехода – 124 (49,6%); 37 (14,8%) – водители. Причинением повреждений вследствие противоправных действий – 59 случаев (23,6%). Прочая травма (падения вобщественном месте, производственные травмы и др.) – 30 случаев (12,0%).Из общего числа 142 (56,8%) пострадавших лечились в стационарно: у 97(38,8%) сроки госпитализации составили более 1 койко-дня, а в 45 (18,0%) случаях пострадавшие были осмотрены и отпущены из стационара на амбулаторное лечение.
В травматологических пунктах по месту проживания (в том числе послестационарного этапа лечения) – 207 (82,8%) человек и 43 (18,2%) – в коммерческих клиниках. Бригадами скорой медицинской помощи в стационар было доставлено 137 (54,8%) человек; 113 (45,2%) – обратились самостоятельно в различные медицинские учреждения (поликлинику, травматологический пункт, частнуюмедицинскую клинику).По характеру повреждения были выставлены следующие диагнозы: повреждения связочного аппарата различной локализации – 128 случаев (51,2%); раныразличной локализации – 18 случаев (7,2%), гематомы мягких тканей различнойлокализации – 30 случаев (12,0%); ушибы мягких тканей различной локализации,в том числе краш-синдром – 46 случаев (18,4%); переломы, вывихи и разрывымышц – 17 случаев (6,8%); посттравматический артроз различной локализации –17311 случаев (4,4%).
Распределение повреждений в зависимости от локализации,характера и тяжести вреда здоровью представлено в таблице 25.Таблица 25Распределение повреждений в зависимости от локализации,характера и оценки тяжести вреда здоровьюНаименование областиповрежденияВсегоСМЭЛечениеболее3 недповреждение связочногоаппарата ключично-акромиального сочлененияповреждение связочногоаппарата коленного суставаповреждение связочногоаппарата шейного отделапозвоночникаповреждение связочногоаппарата плечевого суставаповреждение связочногоаппарат голеностопногосустава, стопыповреждениесвязочного аппарат лучезапястного сустава, кистиушиб грудной клеткиушибы поясничногоотдела позвоночникаушибы тазобедренного суставаушибы копчикаушибы сдавление мягкихтканей стопыгематомы различнойлокализациираны различнойлокализацииразрывы мышцПосттравматическиеартрозы различнойлокализациикраш-синдромвывихи суставовпереломы различнойлокализацииИтого8Вред здоровьюлегкий8невызван8524637910109190300среднейтяжести0тяжкийНеоценен00312100016110128242112977020099697721010000978010031331239030100003032615603181511220381181141110000030336336302000032002000250100%21486,0%16264,8%4718,8%239,2%4(1,6%145,6%174Как показал анализируемый материал, диагнозы были подтверждены лишьв 74 случаях (29,6%).
При этом вред здоровью в зависимости от степени тяжестираспределился так: легкий – 47 случаев (18,8%), средний – 23 случая (9,2%), тяжкий – 4 случая (1,6%), без вреда – 162 случая (64,8%), вред здоровью не подлежалоценке в 14 случаях (5,6%), что представлено на диаграмме (рисунок 41).2%без вреда6%легкий вред9%средний вредтяжкийне оценен19%64%Рисунок 41. Распределение экспертиз в зависимости от степени тяжести вреда здоровьюПри проведении экспертной оценки выявлены множественные дефекты вописании клинической картины, а также в наличии доказательной базы указанныхповреждений. Анализ медицинской документации, включая МСКБ, амбулаторныекарты, данные рентгенологических методов исследования и др. показал следующие недостатки:1) отсутствие в описании локального статуса при выставленном диагнозекакого-либо травматического повреждения, указания на телесные повреждения(ссадин, кровоподтеков, гематом, ран), что было отмечено в 148 случаях (59,2%).Практический опыт показывает, что при травме в первый час после ее полученияна кожных покровах не всегда имеются следы кровоподтеков, диагноз гематомытакже бывает установить трудно.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
