Диссертация (1139562), страница 33
Текст из файла (страница 33)
Распределение выявленных упущений в медицинской документации представлено на рисунке 44.Таким образом, из рисунка 44 видно, что «отличное» и «хорошее» ведениемедицинской документации принято в 42,1% материалов дел, «удовлетворительное» и «неудовлетворительное» – в 57,9% материалов дел.Значение грамотного и полного заполнения медицинской документации,изучение которого позволило полностью исключить виновность медицинских работников в неблагоприятном исходе травматической болезни, можно продемонстрировать на примере следующей комиссионной судебно-медицинской экспертизы.186Рисунок 44. Оценка ведения медицинской документациина основании выявленных упущенийОбстоятельства делаПострадавший В., 63 лет, лечился в ГКБ № А в отделение травмы 26.06. в 2100выписан 17.07.
в 2230 с клиническим диагнозом: «Открытый перелом обеих лодыжекправой голени со смещением с вывихом стопы кнаружи». Травму получил 26.06., упал скровати, подвернул ногу. При поступлении было выполнено оперативное вмешательство: «ПХО раны правой голени, устранение вывиха стопы, наложением аппаратавнешней фиксации на правую голень».
В последующем 08.07. был проведен демонтажстержневого аппарата в связи с нестабильностью в области верхних стержней с наложением гипсовой повязки. 14.07 в связи с повторным вывихом стопы с расхождением краев раны было выполнено открытое вправление вывиха с трансартикулярной фиксациейспицами с иссечением некротизированных краев раны с наложением гипсовой лонгеты.17.07 переведен (по настоянию родственников) в другое медицинское учреждениеГКБ № Б., где 19.07 проведена ревизия раны с удалением некротизированных тканей,резекцией большеберцовой кости до 5 см, вылущивание таранной кости со снятиемхрящей с суставной поверхности пяточной и ладьевидной кости, а 23.07. проведена ампутация правой нижней конечности на уровне средней трети бедра.
04.08 пациент В.скончался от сепсиса, инфекционно-токсического шока, септицемии, полиорганной недостаточности, мезентериального тромбоза, ДВС-синдрома.На разрешение экспертов были поставлены следующие вопросы:1871. Имелись ли в действиях врачей ГКБ № А недостатки и находятся ли они впричинно-следственной связи с наступившим последствием в виде смерти В.?2. Правильно ли были поставлены диагнозы В., является назначенное лечение вГКБ №А. адекватным его заболеванию?3. Соответствует ли оказанная помощь гр.
В. требованиям Московскихгородских стандартов помощи взрослому населению?4. Имелись ли признаки развития сепсиса у В. в период нахождения в ГКБ №А?5. Какому типу клинического течения сепсиса (острое, подострое, хроническое)соответствует течение сепсиса у В.?6. Соответствует ли описание раны в ГКБ объективному локальному статусу?7. Надлежащим ли образом велась медицинская карта стационарного больного В.в ГКБ № А?8. Была ли с учетом тяжести состояния и сопутствующих заболеваний,имевшихся у В., в ГКБ № А надлежащая антибактериальная терапия?9. Проявил ли лечащий врач в ГКБ №А достаточную осмотрительность изаботливость для предотвращения развития обширного процесса в ране?10. Имелась ли у В., обширная инфицированная рана нижней трети правой голенис развитием остеомиелита костей правой голени?На основании анализа медицинской документации, экспертная комиссияпришла к выводам, что клинические диагнозы, установленные в ГКБ № А, былиправильными, обоснованными клиническими и рентгенологическими данными,лечение осуществлялось правильно.
Все виды консервативного и оперативноголечения в период нахождения В. в ГКБ № А были адекватными его травме и сопутствующим заболеваниям и соответствовали требованиям Московских городских стандартов стационарной медицинской помощи взрослому населению. Данные выводы эксперты смогли сделать на основании грамотного ведения медицинской документации.
В МКСБ отражены все сопутствующие заболевания: «ИБС,стенокардия ФК II, мерцательная аритмия, гипертоническая болезнь III ст.,постинфарктный кардиосклероз, сахарный диабет 2 типа инсулинозависимый,ожирение IV степени», что привело к утяжелению течения травмы и развитиюгнойно-воспалительного процесса в мягких тканях. В медицинской документации188в ГКБ № А в дневниковых записях было неоднократно указано, что пациент несоблюдал предписанный лечащим врачом режим, наступал на поврежденную конечность, результатом чего стало несостоятельность винтов шанца в аппаратенаружной фиксации с развитием повторного вывиха и расхождением краев раны.Также указано, что пациент «…без назначения врача принял 80 капель гутталакса,что вызвало падение АД, жидкий стул и ухудшение состояния…».
Таким образом, правильно выполненные записи ведения пострадавшего с заполнением всехнеобходимых разделов, подробным отображением состояния и течения травматической болезни в дневниках, протоколы оперативных вмешательств, с заполненными листами назначения, результатами клинико-лабораторных методов исследования позволили экспертам ответить на поставленные следствием вопросы вполном объеме и обосновать правильность тактики ведения пострадавшего.Для определения ответственности медицинских работников в ходе экспертной оценки неблагоприятных исходов должно быть установлено наличие следующих обязательных условий: факт ненадлежащего исполнения медицинскими работниками своихпрофессиональных обязанностей; наличиевредаздоровью,подкоторымпонимаетсянарушениеанатомической целостности и физиологической функции органов и тканейчеловека в результате воздействия физических, химических, биологических ипсихогенных факторов внешней среды; причинно-следственнаясвязьмеждуненадлежащимлечениемипричиненным вредом здоровью пациента.На основании анализа комплексных экспертиз по делам пострадавших стравмами ОДА вина медицинских работников была признана в 50,0% случаях(согласно заключениям эксперта, оформленным по результатам проведения 18комиссионных судебно-медицинских экспертиз).
Причинно-следственная связьмежду виной медицинского работника и исходом лечения установлена в 15,8%случаев (6 заключений эксперта), в 10,5% (2 заключения эксперта) причинноследственную связь установить не удалось. Следует отметить, что в ряде экспер-189тиз по рассмотрению дел по оказанию экстренной травматологической помощипривлекались эксперты других специальностей, т.е. выполнялась комиссия с привлечением нескольких специалистов: хирургов – 2 случая; реаниматологов –3 случая; нейрохирургов – 1 случай.Ретроспективный анализ комиссионных судебно-медицинских экспертиз поделам врачей травматологов показал, что нарушения врачами-травматологамиможно систематизировать по следующим этапам в оказании МП: тактикодиагностический, лечебный, информационно-деонтологический, организационный, комплексный.
Распределение по характеру указанных упущений на этапахоказания экстренной травматологической МП представлено на рисунке 45.диагностическиелечебныедеонтологическиеорганизационные12%10%8%12(35,3%)11(32,3%)6%4%5(14,7%)6(17,7%)2%0%Рисунок 45. Распределение выявленных упущений по материалам комплексных СМЭТаким образом, превалирующее большинство составляют информационнодеонтологические и тактико-диагностические ошибки – 60,5%.Примером неполного объективного осмотра пациента, повлекшего за собойтактико-диагностическую ошибку, могут служить результаты судебно-медицинской экспертизы, проведенной по материалам досудебной проверки № 52-13.Обстоятельства делаСогласно медицинской карты стационарного больного ГКБ № Х потерпевший поступил 06.11 в 11:48 , выписан в 13:30. Осмотр дежурного травматолога 11:48.
Жалобы190на боли в правом предплечье в нижней трети. Anamnesis morbi: со слов травма с 12.06 впроцессе драки с неизвестными. Anamnesis vitae: гепатит С. Состояние больного удовлетворительное. Кожа и слизистые бледно-розовые. В легких дыхание проводится во всеотделы, везикулярное – хрипов нет. ЧДД 18 в 1 мин, пульс 80 в 1 мин, удовлетворительного наполнения. АД 130/809 мм рт. ст.
Живот мягкий безболезненный. Мочеиспускание свободное моча светло-желтая. Status localis: по ладонной поверхности в нижнейтрети правого предплечья определяется ссадины 3,54 см, при снятии гипса кисть отечна, пальпаторно болезненна. Движения пальцев кисти затруднено из за отека. Чувствительность не нарушена. Сосудистые нарушения не наблюдаются. Неврологическиенарушения не наблюдаются. На рентгенограммах костно-травматической патологии невыявлено. Диагноз: ушиб мягких тканей правой кисти, предплечья.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
