Диссертация (1139560), страница 6
Текст из файла (страница 6)
ALF-ONE — крупное открытое наблюдательное исследование,проведенное для оценки эффективности и безопасности приема альфузозина вдозировке 10 мг раз в день в реальной клинической практике. Было доказано,что отсутствие реакции на альфузозин (которое определялось как ухудшениесимптоматики по шкале IPSS на 4 или больше баллов, либо как более 3 балловпо шкале оценки качества жизни на последнем доступном обследовании вовремя лечения) выступает мощным прогностическим фактором хирургическихвмешательств, связанных с ОЗМ и ГПЖ, как в краткосрочном (6 месяцев), таки в долгосрочном (3 года) периоде планирования (Emberton M и соавт., 2005,Vallancien G и соавт. 2008).33ГЛАВА 1.2.6 ВЫЖИДАТЕЛЬНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ – ЕСТЬ ЛИ МЕСТОДАННОЙ ТАКТИКЕ ПРИ ГПЖ?Еще раз хотелось бы подчеркнуть, что представленные выше данные изупомянутыхмасштабныхпубликацийдлительныхявляютсяпродуктомскрупулезногоплацебо-контролированныханализаисследований.Фактически, на примере этих исследований, в которых были довольно большиеплацебо-группы (к примеру в исследовании MTOPS такая группа состояла из773 мужчин), мы можем обсудить вариант терапии пациентов с ГПЖ –активное (динамическое) наблюдение (watchful waiting – прямой перевод санглийского – выжидательное наблюдение).
Сам по себе термин предполагаетожидание того момента, когда выраженность симптоматики начинаеттребовать уже определенных активных мер – медикаментозного лечения, а,порой, и хирургического. Несмотря на то, что данный вариант и по сей деньприсутствует в клинических рекомендациях по ведению пациентов с аденомойв разных странах, сама его суть противоречит сути развития гиперплазиипредстательной железы Мы фактически дожидаемся того момента, когдапрофилактика уже нецелесообразна, а у пациента присутствует развернутаякартина СНМ. И это несмотря на известные нам упомянутые выше факторыриска прогрессии! На наш взгляд, мы не можем не относиться к данномуварианту тактики наблюдения без соответствующей критики.Одним из исследований, наиболее приближенных к обычным условиямкурации пациентов с ГПЖ, является исследование CONDUCT, котороенаглядно демонстрирует неэффективность данного способа лечения, еслиуместно так называть методику активного наблюдения (Roehrborn CG, 2015).Дизайн этого исследования включал в себя наблюдение за однородной повозрасту, выраженности симптомов по шкале IPSS, объему предстательнойжелезы и уровню ПСА выборкой мужчин, разделенных произвольно на двегруппы.
Важно отметить, что это были наивные пациенты, то есть ранее неполучавшие терапию по поводу гиперплазии простаты. Фактически, данное34исследование – насколько это возможно в рамках строгого дизайна протоколаРКИ – имитировало рутинную практику амбулаторного уролога. Пациентыпервой группы с самого первого дня исследования получали на постояннойоснове в течение всего времени наблюдения (оно составило 2 года)фиксированные дозы комбинированного препарата Дуодарт®– ингибитора5АР дутастерида 0,5 мг и a -адреноблокатора тамсулозина 0,4 мг однократно в1сутки. Пациентам, случайным образом попавшим во вторую группу,назначалось активное наблюдение до тех пор, пока уровень выраженностисимптоматики по шкале IPSS не перестанет улучшаться, а останется напрежнем уровне или начнет ухудшаться.
Эту оценку в обеих группах проводилина регулярных визитах в исследовательские центры: первый раз через месяц, азатем каждые три месяца на протяжении двух лет. В случае отсутствияулучшения симптоматики, больные из группы активного наблюдения вдополнение к тем рекомендациям, которые были им даны врачамиисследователями, начинали получать a адреноблокатор тамсулозин 0,4 мг до1-конца наблюдения. Дизайн исследования представлен на рис. 1.Рисунок 1. Дизайн исследования CONDUCT.35Суммарное число событий клинического прогрессирования заболеванияопределялось в исследовании по повышению балла по шкале IPSS (≥3 баллов),наблюдаемому во время визита, по сравнению с визитом 2 (исходного уровня),осложнениями ГПЖ в виде ОЗМ, ИМП, недержания мочи и почечнойнедостаточности.
В обеих группах наиболее частым проявлением клиническойпрогрессии было ухудшение симптоматики на 3 и более баллов по шкале I-PSS.Это имело место у 16 % пациентов в группе Дуодарта и у 27 % пациентов вгруппе тамсулозина. Что касается качества жизни пациентов, определяемыхопросниками BII и 8-м вопросом анкеты I-PSS, то достоверные различия междугруппами наступили с первого месяца лечения и сохранялись до окончаниянаблюдения (р < 0,001).Результаты этого исследования доказали, что своевременное назначениемедикаментозного лечения позволяет добиться достоверного (на 43,1%)снижения клинического прогрессирования заболевания.
Абсолютный риск вданной группе в сравнении с контрольной группой пациентов, принимавшихтамсулозин (p < 0,001), снизился на 11,3 % (рис. 2 и табл.1).36Таблица №1. Частота (в %) клинического прогрессирования взависимости от тактики леченияПризнакКомбинация фиксированных Динамическое наблюдение вдоз дутастерида и тамсулозина сочетании с применением(n = 369)тамсулозина (n = 373)Ухудшениесимптомов(ухудшение по16 (12,5, 20,0)шкале I-PSS на 3и более баллов)ОЗМ, связанная<1 (0,0, 1,7)с ГПЖНедержаниемочи, связанное1 (0,0, 2,1)с ГПЖИМП, связанная<1 (0,0, 1,3)с ГПЖПочечнаянедостаточность, 0связанная с ГПЖП р и м е ч а н и е. В скобках указан 95 % ДИ.27 (22,8, 31,9)3 (1,0, 4,3)<1 (0,0, 1,7)2 (0,3, 2,9)<1 (0,0, 0,8)Рисунок №2.
Снижение риска клинического прогрессирования висследовании CONDUCT.37На наш взгляд, активное наблюдение не может считатьсяадекватным вариантом лечения и профилактики прогрессии ГПЖ. Ксожалению,данныхзаназначениекомбинированногопрепарата,представленного в исследовании CONDUCT, в качестве профилактикиразвития ГПЖ нет, поскольку критерии включения в это исследование неподразумевали подходящих под определение профилактики развития ГПЖпациентов. Помимо этого, в группе, принимавших Дуодарт® у 8% пациентовбыли НЯ связанные с эректильной дисфункцией и 5% - с ретрограднойэякуляцией, а медикаментозная профилактика в первую очередь должнабыть полностью безопасной.
Хотелось бы отметить наше участие висследованиях по эффективности и безопасности монотерапии 5АРИ икомбинации 5АРИ и ААБ. В исследованиях ARI40001 и ARI40002 ингибиторыпоказали себя эффективным средством, действующим патогенетически. И всеже 5АРИ следует рекомендовать, когда у пациентов уже есть определеннаяклиническая картина ГПЖ, СНМ и увеличение объема простаты. В качествепрофилактических препаратов 5АРИ не могут являться препаратами выбора.Итак, активное наблюдение, согласно клиническим рекомендациям ЕАУ,включает в себя ряд поведенческих приемов, таких как сокращениепотребления жидкостей, отказ или умеренное потребление кофеина и алкоголя,использование приемов расслабленного и двойного мочеиспускания, массажуретры, техники отвлечения внимания, повторная тренировка мочевогопузыря, анализ принимаемых лекарственных препаратов и лечение запоров(EAU Guidelines, 2018).
Несмотря на то, что эти рекомендации носят довольновысокий уровень доказательности (1b), результаты исследования CONDUCTдоказывают что данная методика приводит к несвоевременному назначениюадекватного лечения пациентам, ранее не наблюдавшимся у врача и неполучавшимникакойтерапии.Фактически,вданномисследованиипредставлены доказательства эффективности своевременного назначениямедикаментозной терапии, но, к сожалению, о профилактике (вторичной, окоторой следующая часть нашего обзора), речи не идет!38ГЛАВА 1.3 ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКАВторичная профилактика — комплекс мероприятий, направленных наустранение выраженных факторов риска, которые при определенных условияхмогут привести к возникновению, обострению и рецидиву заболевания.Наиболееэффективнымкомплексныйметодметодомраннеговторичнойвыявленияпрофилактикизаболеваний,чтоявляетсяпозволяетпровести максимально эффективное и менее затратное лечение.Наши исследования относятся в первую очередь именно к мероприятиямвторичной – медикаментозной профилактики.
По сути, наиболее важнымвариантом профилактики является именно вторичная профилактика. Именноиз вторичной профилактики практикующий врач может почерпнуть для себянаиболее полезные и эффективные приемы влияния на здоровье своихпациентов – тех людей, с которыми он сталкивается повседневно по долгуслужбы. А смысл данного (как и любого другого) исследовательского труда –помочь читателю систематизировать полученные автором результатыизысканий и применить навыки и алгоритмы научной работы в повседневнойпрактике.Как мы уже упоминали выше, в урологии довольно большое значениеотводится медикаментозной профилактике. В первую очередь речь идет обантибактериальной профилактике как послеоперационных осложнений, так ирецидивов ИМП и других состояний.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
