Диссертация (1139560), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Сывороточный ПСА показал себя мощным предиктором рискаразвития ОЗМ и хирургического вмешательства по поводу ГПЖ у мужчин,принимавших участие в исследовании PLESS. Кумулятивная частотавозникновения ОЗМ у пациентов с ПСА<1 нг/мл была 6,5%, в то время как упациентов с ПСА>7 нг/м – 14%. Впоследствии предиктивных характер ПСА иобъема простаты был подтвержден в крупных международных исследованияхна большой популяции пациентов (Marberger MJ и соавт., 2000)Насколько важен размер простаты или уровень ПСА в качествефакторов риска прогрессии ГПЖ убедительно говорится в публикации иобзоре Crawford ED и соавт. (Crawford ED и соавт., 2006, 2006).
Рисквозникновения частных случаев прогрессии ГПЖ, таких как ОЗМ и рискинвазивной терапии (то есть хирургического вмешательства) у пациентов собъемом простаты более 31 см и уровнем ПСА в сыворотке крови более 1,6326нг/мл в 3 раза выше, чем у пациентов с объемом простаты меньше 31 см и3уровнем ПСА в сыворотке крови менее 1,6 нг/мл.Факторы риска прогрессии в своих работах приводит Emberton M исоавторы, используя в качестве источника для анализа масштабные длительныеплацебоконтролируемые исследования такие как MTOPS (Emberton M и соавт.2008, 2011).
Авторы причисляют к основным факторам риска прогрессиивозраст мужчины, выраженность симптомов, скорость мочеиспускания, объемпростаты и остаточной мочи, уровень ПСА.Возвращаясь к степени выраженности симптоматики на начальном этапеобследования мужчин как предиктора прогрессии ГПЖ нельзя не вспомнить неменееважноедемонстрировалонанашвзглядухудшениеисследование,симптоматикивкотороедостовернослучаеотсутствиямедикаментозной терапии. Это было 4-летнее исследование по применениюактивного наблюдения у пациентов с легкими обструктивными нарушениямимочеиспускания(DjavanB,исоавт.,2004).ПрофессорDjavanпродемонстрировал изменения не только в субъективных, но и в объективныхсимптомах у данной группы пациентов и выявил предикторы прогрессии, темсамым доказав важность критериев риска развития и прогрессии ГПЖ. Вчетырех европейских университетских клиниках было включено 446 мужчин синфравезикальной обструкцией и СНМ легкой степени выраженности (IPSSменее 8 баллов).
Критериями исключения были ПСА выше 10 нг/мл,нейрогенные расстройства, рецидивирующие ИМП, почечная недостаточность,камни мочевого пузыря, рак простаты или мочевого пузыря. За времяисследования 49 человек выбыло, оставив 397 мужчин для финального анализа.Совокупный уровень клинической прогрессии составил 6%, 13%, 15%, 24%,28%, и 31% на 6, 12, 18, 24, 36, и 48 месяце, соответственно (диаграмма №1).27Совокупный уровень клинической прогрессии, ( в процентах)35302520151050мес 6мес 12мес 18мес 24IPSS 8-18мес 36мес 48IPSS 19-35Диаграмма №1. Совокупный уровень клинической прогрессии.Прогрессия симптомов у пациентов, принимавших участие в этомисследовании, считалась достоверной в случае ухудшения симптоматики пошкале IPSS минимум на 3 балла при переходе в группу с большейвыраженностьюсимптоматики.Висследованииоценкеподвергалисьдемографические данные, обструктивные и ирритативные симптомы поотдельности, уровень ПСА, объем транзиторной зоны простаты и общий объемжелезы, скорость мочеиспускания, объём остаточной мочи.
Сравнивались этипараметры у пациентов с наличием и отсутствием клинической прогрессии,благодаря чему стало возможным определить наиболее важные критериипрогрессии.Любопытно, что даже у пациентов, которые не достигли обозначенноговыше критерия клинической прогрессии и не переходили из группы легкойсимптоматики в группу умеренной или выраженной, так же наблюдалисьухудшения симптомов по шкале IPSS, что продемонстрировано в диаграмме№2.
Уже через год ухудшение симптоматики отметили 60% пациентов, черездва года – 65%, а через три и четыре года – 75% и 84% соответственно(диаграмма №2).2890807060клиническая прогрессия50ухудшение балла IPSS40IPSS без изменений30улучшение балла IPSS2010012 мес24 мес36 мес48 месДиаграмма №2. Ухудшение симптомов по шкале IPSS.Наиболее важными критериями прогрессии Bob Djavan и соавт. считалиуровеньПСА,выраженностьобструктивнойсимптоматикииобъёмтранзиторной зоны простаты. Так, к примеру, уровень ПСА выше 1,5 нг/мл иобъём транзиторной зоны больше 25 см , точно предсказывали клиническую3прогрессию у 82% пациентов.
Тем не менее, хотя группа исследованных Djavanпациентов, возможно, была недостаточно объективной, эти результатыспособствовали углублению понимания того, что ГПЖ – это клиническизначимое прогрессирующее заболевание, даже когда его симптомы выраженыслабо (Djavan B, 2009).29ГЛАВА 1.2.4 ВОСПАЛЕНИЕ КАК ПРЕДИКТОР ПРОГРЕССИИ ГПЖРоль воспаления в патогенезе СНМ/ГПЖ обсуждается уже не первыйдесяток лет. Гипотеза основывалась на факте, что воспаление и СНМ/ГПЖчасто сопутствуют друг другу (Nickel JC et al. 1999, Kramer G et al., 2007,Gandaglia G et al., 2017). Однако совсем не так давно воспаление стало принятосчитатьзасамостоятельныйпредикторпрогрессииГПЖ.Наиболееубедительные доказательства этой теории были получены при анализе данныхисследования MTOPS (Roehrborn CG и соавт., 2005).
Изучение биоптатовпредстательнойжелезы,выполненныхпередначаломклиническогоисследования в подгруппе, состоящей из 1197 пациентов выявило наличиеострого и/или хронического инфильтративного воспаления у 45% мужчин. Вплацебо группе эти мужчины, которые, кстати говоря, имели бóльшие пообъемупредстательныежелезыиболеевысокиеуровниПСА,-продемонстрировали значимо более быструю прогрессию по сравнению смужчинами, у которых воспаление отсутствовало.
Об этом свидетельствуетпрежде всего достоверно более высокая частота развития острых задержекмочеиспускания у этих больных.В дальнейшем роль воспаления в простате как предиктор прогрессииГПЖподтверждалась и в ряде других исследований. Например, врандомизированном двойном слепом плацебо-контролированном исследованииREDUCE (REduction by DUtasteride of prostate Cancer Events) в котором мыпринимали участие как исследователи и в которое было включено 8224пациента.
В ходе исследования проводилась оценка эффективности 5АРИдутастерида в дозировке 0,5 мг однократно в сутки на снижение риска развитиярака простаты. Анализ биопсийного материала у пациентов на моментвключения их в исследование продемонстрировал достоверную связь междувыраженностью гистологических проявлений хронического воспаления итяжестью СНМ (Nickel JC и соавт., 2008). Кроме того, в ранее ужеобсуждавшемся исследовании округа Олмстед, в ходе изучения многолетнего30наблюдения за мужчинами, было отмечено что простатит, диагностированныйу пациентов ассоциируется с двукратным увеличением риска проявления ГПЖ(увеличение простаты в объеме или установка соответствующего диагноза) ивозрастанием риска назначения лечения по поводу ГПЖ – медикаментозноголибо хирургического (St Sauver JL и соавт., 2008).Роль воспаления в патогенезе и прогрессии ГПЖ продемонстрировал также ретроспективный одноцентровой анализ, в который вошли данные 406пациентов, которым проводилась ТУР по причине развития ОЗМ или СНМ.Частота возникновения ОЗМ была выше у пациентов с гистологическимипроявлениями острого и/или хронического интрапростатического воспаления(Mishra VC и соавт., 2007).Несмотря на то, что представленные данные убедительно представляютзначение воспаления в качестве предиктора прогрессии ГПЖ, дальнейшееизучение роли воспаления не перестает быть актуальным и целесообразным.Несомненно, изучение данных таких продолжительных исследований какREDUCE предоставит нам немало полезной информации.
Также хотелось бынапомнить читателю, что несмотря на достоверную обратную зависимостьежедневного приема НПВС и развития умеренных или выраженных СНМ, атакже уменьшения скорости мочеиспускания, роста объема простаты и уровняПСА, которая была выявлена в ходе наблюдения за пациентами в рамкахисследования округа Олмстед, потенциальная роль этой группы препаратов востановке прогрессии ГПЖ не доказана и требует дальнейшего изучения (StSauver JL и соавт., 2006).31ГЛАВА 1.2.5 ДИНАМИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА ПРОГРЕССИИ ГПЖНапомним, что помимо основных семи предикторов прогрессии ГПЖдополнительно рассматриваются три динамических предиктора в качествефакторов возникновения в будущем различных состояний, связанных сизучаемым заболеванием (Khastgir J и соавт.
2007). Это ухудшение СНМ иувеличение объема остаточной мочи в ходе наблюдения, а так же ухудшениесимптоматики и увеличение беспокойства от заболевания на фоне проводимоголечения.Прогрессивное ухудшение симптомов как фактор риска прогрессииСНМ/ГПЖ впервые был определен в исследовании «Health ProfessionalsFollow-up». Это было проспективное когортное исследование частотывозникновения ОЗМ в среде американских медиков в возрасте 45-83 лет.Анализу подверглись 6100 мужчин – профессионалов здравоохранения.Исследование продемонстрировало троекратное возрастание риска ОЗМ упациентов, которые испытывали прогрессивное ухудшение симптоматики втечение 2 лет наблюдения.
Более того, степень риска не зависела от исходнойвыраженности симптоматики – значимым был именно прогресс ухудшения за 2года.(Meigs JB et al, 1999). Другим не менее важным исследованием,подтверждающимважностьисходнойсимптоматикинадальнейшуюпрогрессию ГПЖ было исследование CombAT (Roehrborn CG et al., 2009)Далее, роль увеличения объема остаточной мочи со временем какпоказателябудущих проявленийСНМ/ГПЖсталаочевиднав ходеисследования MTOPS как в группе пациентов, получавших плацебо, так и вгруппе, получавшей препараты. Более того, пациенты, у которых в ходепоследующего наблюдения не развилась ОЗМ, демонстрировали стабильныйобъем остаточной мочи на протяжении всего исследования, а пациенты, укоторых впоследствии развилась ОЗМ, демонстрировали ее стабильный рост(Emberton M., 2006).32Наконец, нарастание выраженности симптомов в ходе лечения — иотдельно ухудшение качества жизни — были выделены как динамическиепеременные,предсказывающиеразвитиеСНМ/ГПЖвисследовании“Альфузозин раз в день” (ALFuzosin ONcE daily, сокращенно ALFONE).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
