Диссертация (1139557), страница 39
Текст из файла (страница 39)
Увеличение маркеров определяется убольшинства больных ИЭ (РСТ - у 67,7%, PSP – у 89,1% обследованных). Наиболеевысокие показатели характерны для ПИЭ, положительной гемокультуры Staphylococcus spp., осложненного и тяжелого, требующего реанимационных мероприятий,течения заболевания. Установлены преимущества PSP как в отношении чувствительности, так и возможности контроля антибактериальной терапии в динамике.Использование маркеров бактериальной инфекции приобретает особую ценностьпри отрицательной гемокультуре и трудности интерпретации ЭХОКГ данных.Одной из ведущих причин смерти при ИЭ является СН. Она нередковозникаетпринезначительныхклапанныхдефектах,чтоуказываетнасущественное влияние состояния миокарда на ее развитие и прогрессирование.Исследование уровня hsTnI, как маркера миокардиального повреждения,может иметь значение в выявлении патологии сердечной мышцы и коррекциипроводимой терапии у пациентов ИЭ [219, 217, 222].В нашей работе исходный уровень маркера при ВИЭ был увеличен в 2 разачаще (75,9%) и был достоверно выше (In=3,72±0,30, 41,68 пг/мл), (p=0,030), чемпри ПИЭ (38,5%), (In=2,49±0,25; 12,06 пг/мл) (норма-12 пг/мл).ВИЭ характеризовался корреляционной взаимосвязью показателя с нейтрофилезом (r=0,414) (р=0,026) и лимфопенией (r=-0,380) (р=0,042), увеличением количества hsTnI при высевании S.
aureus (75,94 пг/мл) или коагулазонегативных стафилококков (95,58 пг/мл). При ПИЭ статистически значимой связи между уровнемпротеина и значениями лейкоцитов, лимфоцитов, СОЭ, этиологией заболевания отмечено не было.В обеих группах более высокие концентрации маркера отмечались у пациентов с нарушениями ритма (21,33 пг/мл, р=0,047 при ПИЭ и 45,15 пг/мл при ВИЭ),изменениями ST-T на ЭКГ (пациенты с ИМ в исследование не включались) (30,57пг/мл, р=0,002 и 47,46 пг/мл, соответственно).266В I группе максимальные величины hsTnI диагностированы при наличии интракардиальных абсцессов (60,95 пг/мл), во II - при повторной ТЭЛА (1635,98пг/мл), сочетании нефрита, васкулита и миокардита (2670,44 пг/м).Увеличению уровня маркера до 31,19 пг/мл при ПИЭ и до 79,04 пг/мл приВИЭ соответствовала СН IV ФК.У инъекционных наркоманов при поступлении отмечались нормальные показатели hsTnI: 10,07 пг/мл и 9,78 пг/мл, соответственно.
У пациентов, злоупотребляющих алкоголем, концентрация маркера была достоверно выше при вторичнойформе заболевания (67,36 пг/мл и 16,44 пг/мл, соответственно) (р=0,047).Наиболее высокие уровни маркера зарегистрированы у больных ВИЭ, нуждающихся в реанимационных мероприятиях (116,75 пг/м) (p=0,029) и погибших впервые 2 недели госпитализации (2440,60 пг/мл). При ПИЭ эти показатели былисущественно ниже (19,11 пг/мл и 44,70 пг/мл, соответственно).Через 3 недели терапии концентрация hsTnI сохранялась повышенной у67,9% больных ВИЭ, в 2 раза чаще, чем при ПИЭ (36,0%) и была достоверно выше,чем в группе сравнения (35,52 пг/мл и 8,85 пг/мл, соответственно) (p=0,001).Отсутствие положительной динамики или повышение уровня протеина коррелировало с рецидивами лихорадки ((r=0,442) (р=0,024)-I группа и (r=0,445)(р=0,018)- II группа), повышением уровня нейтрофилов ((r=0,451) (р=0,024) и(r=0,409) (р=0,031)), СОЭ ((r=0,402) (р=0,046) и (r=0,514) (р=0,005)).Максимальные концентрации hsTnI соответствовали интракардиальным абсцессам (53,52 пг/мл, р=0,010 и 98,49 пг/мл) и фистулам (42,10 пг/мл, р=0,002 и64,07 пг/мл).При выявлении различных нарушений ритма и проводимости показателимаркера были в 2,7 раза выше при ВИЭ (39,65 пг/мл), чем при ПИЭ (14,58 пг/мл).Уровни hsTnI были повышены у 88,2% больных ВИЭ с рецидивирующими депрессией ST и отрицательными Т на ЭКГ (35,52 пг/мл), в 1,3 раза чаще и в 2 раза больше,чем в группе сравнения (66,7%, 17,99 пг/мл).Прогрессирование недостаточности кровообращения на I ФК соответствовало достоверному увеличению концентрации маркера на 1,99 пг/мл (p=0,005).
При267СН IV ФК величина протеина была в 2,5 раза больше при вторичной (117,92 пг/мл),чем при первичной форме (46,52 пг/мл) заболеванияУ больных, длительно находившихся в условиях реанимации, уровень hsTnIбыл достоверно выше (17,99 пг/мл при ПИЭ и 107,77 пг/мл при ВИЭ), чем у менеетяжелых пациентов (24,53 пг/мл и 5,47 пг/мл, соответственно) (р=0,026), (p=0,032).Максимальные показатели маркера (239,85 пг/мл) наблюдались у больных ВИЭ,умерших на фоне нарастающей СН и активного инфекционного процесса.Через 6 месяцев наблюдения в обеих группах отмечалось достоверное снижение уровня маркера (p=0,046) и (p=0,003), соответственно.
Нормализация показателя наблюдалась у всех выживших с ПИЭ, что позволяет связать повышение концентрации hsTnI в инфекционно-токсической фазе заболевания с воспалительнымпроцессом, обусловленным повреждающим влиянием провоспалительных цитокинов на миокард. При ВИЭ у половины наблюдавшихся отмечалось увеличение концентрации маркера.Таким образом, развитие ИЭ сопровождается увеличением концентрацииhsTnI, преимущественно при вторичной форме заболевания. Обнаружена связь возрастания показателя с клинической выраженностью инфекционного воспаления,осложненным течением ИЭ, морфо-функциональными показателями миокарда итяжестью СН.
Выявлено повышение hsTnI у больных старшей возрастной группыи лиц, злоупотребляющих алкоголем. Сохранение высоких концентраций пептидана фоне антибактериальной терапии является прогностически неблагоприятнымфактором, свидетельствующим о наличии активного инфекционного процесса,нарастании тяжести миокардиального поражения и высоком риске летального исхода. Многомесячное повышение уровня маркера соответствует необратимым изменениям миокарда, поддерживающим сердечную недостаточность, которая в отдаленном периоде является основной причиной смерти больных ИЭ.С целью дальнейшего изучения состояния миокарда при ИЭ и его роли в развитии недостаточности кровообращения мы проанализировали особенности течения заболевания, а также лабораторные маркеры воспаления, бактериальной268инфекции и повреждения миокарда у больных с СН (I группа, NT-pro-BNP более 250 пг/мл) и у пациентов без СН (II группа, NT-pro-BNP менее 250 пг/мл).В I группе преобладали мужчины (64,9%).
Практически с одинаковой частотой наблюдались больные моложе (47,3%) и старше (52,7%) 50 лет. Длительностьдогоспитального периода в 1,5 раза (67,12±9,29 дней) превышала показатели приневыраженном поражении миокарда (43,79±12,44 дней). В 2 раза чаще, чем вгруппе сравнения больные поступали в реанимационное отделение (21,6% и 10,5%,соответственно).
Выраженное поражение миокарда выявляли у всех пациентов,злоупотребляющих алкоголем и у 24,3% больных, использующих наркотическиепрепараты. С одинаковой частотой встречались ПИЭ и ВИЭ (50%). В 2 раза чаще,чем во II группе ВИЭ развивался на фоне атеросклеротического поражения клапанов (18,9% и 10,5%, соответственно), в 4 раза реже на фоне двустворчатого аортального клапана (2,7% и 10,5%, соответственно). При поступлении у большинстваобследованных отмечались признаки активности инфекционного процесса: лихорадка (95,9%) с фебрильными показателями в 40,5% случаев, геморрагический синдром (33,8%), лейкоцитоз (60,8%), лимфопения (73%), увеличение СОЭ (81,1%),спленомегалия (62,9%). Среди выявленных возбудителей преобладали группы стафилококка (35,1%) и энтерококка (12,2%).
В 1,5 раза чаще, чем при невыраженномпоражении миокарда встречалось поражение аортального (23% и 15%, соответственно) клапана, в 4,5 раза чаще - двух клапанов (24,3% и 5,3%, соответственно),в 2 раза чаще визуализировались крупные вегетации (72,7% и 38,9%, соответственно). У большинства обследованных (60,9%) определялась сочетанная дилатация правых и левых отделов сердца. Средние значения левого (46,51±1,22 мм.) иправого (45,86±1,26 мм.) предсердий были значительно больше, чем во II группе(39,68±2,01мм. и 39,63±1,48 мм., соответственно) (p=0,012 и p=0,021). ФВ – достоверно меньше (51,15±0,78% и 58,21±1,52%, соответственно) (p<0,001). В 78,4%случаев (p=0,026) диагностированы нарушения ритма и проводимости с преобладанием тяжелых (39,2%) (p=0,019). Отличительной особенностью группы являлисьТЭ (81,1%)(p=0,018) и иммунокомплексные (51,45%) осложнения.
Отмечалась бо-269лее высокая частота эмболических инсультов (10,8% и 0%, соответственно), множественных ТЭ (28,4% и 5,3%, соответственно) (p=0,043), иммунокомплексных изменений нескольких органов (20,3% и 5,3%, соответственно). Преобладала СН IIIIV ФК (63,5%) (p=0,037). Достоверно чаще пациенты погибали в ранние сроки заболевания (24,3%), чем в отдаленный период – (10,8%) (p=0,050).Во II группе большинство пациентов (68,4%) были моложе 50 лет. Достоверно чаще, чем в группе сравнения ИЭ был выявлен на догоспитальном этапе(42,1% и 18,9%, соответственно) (p=0,048). Менее чем у половины больных наблюдались лейкоцитоз (47,4%), лимфопения (36,8%), повышение СОЭ (31,6%).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
