Диссертация (1139557), страница 35
Текст из файла (страница 35)
Взаимосвязь маркеров оценивалась также с помощью корреляционного анализа.При поступлении у пациентов с ПИЭ отмечалось нарастание величины всехфакторов воспаления, наиболее выраженное для ИЛ-6, СРБ и VEGF. Наблюдаласьвысокая концентрация РСТ, существенно превосходящая средние показатели увсех обследованных больных (рис.V.1). Высокой степенью достоверности отличалась корреляционная зависимость между ИЛ-6 и СРБ (r=0,673) (р<0,001), СРБ иФНОα (р=0,398) (r=0,007), ИЛ-6 и PSP (r=0,649) (р<0,001), ФНОα и PSP (r=0,678)(р<0,001), ИЛ-6 и РСТ (r=0,770) (р<0,001), PSP и РСТ (r=0,849) (р<0,001) (рис.V.2V.4).Выявлялась взаимосвязь показателей активности инфекционно-токсическогопроцесса и повреждения миокарда: ИЛ-6 и hsTnI (r=0,413) (р=0,036), PСТ и hsTnI(r=0,633) (р=0,001), PSP и hsTnI (r=0,434) (р=0,027) (рис.V.5А, V.6).Через 3 недели терапии отмечалось снижение уровня большинства маркеров,наиболее выраженное для СРБ и РСТ (рис.V.1).
Наблюдалась положительная корреляционная зависимость между СРБ и ИЛ-6 (r=0,816) (р<0,001), ФНОα и VEGF(r=0,661) (р=0,007), СРБ и РСТ (r=0,768) (р<0,001), ИЛ-6 и PSP (r=0,952) (р<0,001),242отрицательная - hsTnI и ФНОα (r=-0,509) (р=0,044), NT-pro-BNP и ФНОα (r=-0,361)(р=0,055), NT-pro-BNP и VEGF (r=-0,494) (р=0,050) (рис.V.5В, V.7- V.9).Через 6 месяцев на фоне дальнейшей положительной динамики изучаемыхпоказателей концентрации ФНОα и VEGF сохранялись повышенными (рис. V.1).
Вэтот период уровень СРБ коррелировал с ИЛ-6 (r=0,984) (р<0,001) и NT-pro-BNP(r=0,886) (р=0,008).Рисунок V.1 Динамика медиан маркеров воспаления, бактериальнойинфекции, повреждения и дисфункции миокарда при ПИЭУ пациентов с ВИЭ при поступлении определялось увеличение концентрации маркеров воспаления и бактериальной инфекции, однако оно было менее выражено, чем при ПИЭ. Выявлялось значительное, в 2 раза больше, чем во всейгруппе, нарастание количества hsTnI, уровень NT-pro-BNP также превосходил значения у всех обследованных больных (рис. V.2).Установлены корреляционные связи между факторами воспаления: СРБ иИЛ-6 (r=0,582) (р=0,001); воспаления и бактериальной инфекции: СРБ и РСТ243(r=0,551) (р<0,001), СРБ и PSP (r=0,542) (р=0,002); бактериальной инфекции и повреждения миокарда: РСТ и hsTnI (r=0,895) (р<0,001), PSP и hsTnI (r=0,707)(р<0,001) (рис.
V.2А, V.6, V.10).Рисунок V.2 Динамика медиан маркеров воспаления, бактериальнойинфекции, повреждения и дисфункции миокарда при ВИЭЧерез 3 недели терапии отмечалось менее выраженное, чем при ПИЭ, уменьшение активности инфекционно-токсического процесса, прогрессировали повреждение и дисфункция сердечной мышцы. Обнаружены корреляционные связи динамики СРБ и ИЛ-6 (r=0,754) (р<0,001), СРБ и PCT (r=0,809) (р<0,001), ИЛ-6 и PSP(r=0,663) (р<0,001), PSP и VEGF (r=0,644) (р=0,024), СРБ и hsTnI (r=0,445) (р=0,050)(рис. V.7, V.8А, V.11).Через 6 месяцев наблюдения регистрировалась однонаправленная тенденцияк снижению большинства показателей. В то же время, уровни ФНОα и VEGF изменились не существенно, а NT-pro-BNP достигли своих максимальных значений(рис. V.2).
Отмечалось взаимодействие СРБ и РСТ (r=0,995) (р<0,001), СРБ и NTpro-BNP (r=0,987) (р<0,001), VEGF и hsTnI (r=-0,924) (р=0,050).244При поступлении выраженное поражение миокарда (NT-pro-BNP более250 пг/мл) характеризовалось закономерным увеличением всех показателей активности инфекционного процесса, наиболее значимым для ИЛ-6, РСТ и PSP. Максимальные концентрации, в 1,4 раза больше, чем в общей группе отмечены у маркераповреждения миокарда - hsTnI (рис.
V.3).Рисунок V.3 Динамика медиан маркеров воспаления, бактериальной инфекции и повреждения миокарда при выраженном поражениисердечной мышцыНаблюдалась корреляционная взаимосвязь между СРБ и ИЛ-6 (r=0,726)(р<0,001), ФНОα и PCT (r=0,246) (р=0,042), ИЛ-6 и PSP (r=0,668) (р<0,001), hsTnI иРСТ (r=0,656) (р<0,001), hsTnI и РSP (r=0,456) (р=0,003) (рис. V.12, V.13).Через 3 недели терапии выявлялось дальнейшее нарастание количества ИЛ6, hsTnI и NT-pro-BNP. При этом достоверные или близкие к достоверным корреляционные взаимоотношения регистрировались между большинством изучаемыхпараметров: СРБ и ИЛ-6 (r=0,803) (р<0,001), СРБ и VEGF (r=0,821) (р<0,001),ФНОα и PSP (r=0,499) (р=0,025), ИЛ-6 и PСT (r=0,797) (р<0,001), VEGF и PSP245(r=0,648) (р=0,002), hsTnI и VEGF (r=0,409) (р=0,050), hsTnI и РCT (r=0,499)(р=0,021) (рис. V.14, V.15, V.16).Через 6 месяцев наблюдения уровень маркеров снижался (рис.
V.3). Сохранялись достоверные связи между динамикой СРБ и ИЛ-6 (r=0,653) (р=0,011), РСТ иNT-pro-BNP (r=0,975) (р<0,001), СРБ и NT-pro-BNP (r=0,945) (р<0,001), ФНОα иhsTnI (r=0,853) (р=0,014).При невыраженном поражении миокарда (NT-pro-BNP менее 250 пг/мл)концентрация всех показателей при поступлении была ниже, чем в общей группе.Наибольшее диагностическое значение имели СРБ, ФНОα и VEGF.
В дальнейшемуровень СРБ и VEGF снижался, а ФНОα оставался повышенным (рис. V.4).Рисунок V.4 Динамика медиан маркеров воспаления, бактериальной инфекции и повреждения миокарда при невыраженном поражениисердечной мышцыНа всех этапах течения ИЭ отмечалось незначительное количество корреляционных взаимодействий: при поступлении между СРБ и ИЛ-6 (r=0,511) (р=0,050),ИЛ-6 и PSP (r=0,855) (р=0,030); через 3 недели – СРБ и ФНОα (r=0,899) (р<0,001),246ИЛ-6 и РСТ (r=0,860) (р=0,013), VEGF и PSP (r=0,855) (р=0,030), через 6 месяцевнаблюдения- СРБ и ИЛ-6 (r=0,839) (р=0,018) (рис.
V.12, V.15).Таким образом, наибольшую диагностическую ценность в выявлении иоценке активности инфекционно-токсического процесса, динамики течения и контроля эффективности антибактериальной терапии при ИЭ представляет комплексное исследование факторов воспаления, бактериальной инфекции, дисфункции иповреждения миокарда. Для ПИЭ характерны максимально высокие уровни цитокинов, PCT и PSP при поступлении и выраженная положительная динамика показателей на фоне терапии. При ВИЭ отмечалось значительное увеличение hsTnI иNT-pro-BNP с нарастанием концентрации маркеров на фоне проводимой терапии.Обнаружена связь возрастания ИЛ-6, hsTnI и NT-pro-BNP с выраженным поражением миокарда.
Установлены прямые корреляционные связи концентрации провоспалительных маркеров с hsTnI и NT-pro-BNP, что отражает важную роль активности воспаления в повреждении миокарда, его дисфункции и прогрессированииСН. Многомесячное повышение величины ФНОα и VEGF у всех выживших приклиническом благополучии свидетельствует о персистенции воспаления в послегоспитальном периоде.247Глава VI Обсуждение результатов исследованияВ 1646 году французский врач Лазар Ривьер обратил внимание на повреждение «внутренней оболочки сердца при злокачественной лихорадке». С тех пор прошло более 370 лет, но и в наши дни, ИЭ остается одной из сложнейших проблемклинической медицины, значимость которой определяется повсеместным ростомзаболеваемости, вариабельностью клинической картины, и несмотря на новые возможности в диагностике и лечении, трудностями раннего выявления, высокимуровнем инвалидизации и смертности [20, 89, 97, 101].Материалом настоящей работы явились данные проспективного и ретроспективного обследования 241 больного ИЭ, находившегося на лечении в ГКБ им.
С.П.Боткина г. Москвы с 1997 по 2015 год. Для объективизации диагностики применяликритерии, предложенные D.T. Durak и соавт. из Duke University Medical Center(DUKE - критерии).С целью выявления особенностей течения ИЭ на современном этапе сравнили возрастную и социальную структуру заболевания, особенности клиническойкартины, данные лабораторных и инструментальных методов исследования, исходы заболевания у пациентов, госпитализированных до 2004 и после 2008 года.ИЭ на современном этапе характеризовался уменьшением длительностидогоспитального периода, увеличением числа правильно поставленных диагнозов.Однако, по-прежнему, около половины больных (54,2%) поступало в стационар более, чем через месяц с момента появления первых симптомов заболевания, а правильный диагноз устанавливался лишь в 27,3% случаев. В 1,5 раза увеличилось количество пациентов старше 60 лет (28,9% и 19,2%, соответственно), более чем в 2раза - больных с ВИЭ, возникшим на фоне атеросклеротического (17,4% и 7,5%,соответственно) (p= 0,031), в 4 раза – миксоматозного поражения створок клапанов(6,6% и 1,7%, соответственно).
Возросла роль наркомании (с 14,0 до 24,8%) в развитии ИЭ. С 39,0% до 67,8% увеличилась доля положительной гемокультуры(p=0,009). Чаще, чем в предыдущие годы определялся Staphylococcus aureus (22,3%и 11,0%, соответственно) (p=0,034), полимикробные высоковирулентные ассоциа-248ции (5,0% и 0%, соответственно) (p=0,018), Enterococcus spp.
(9,9% и 4,2%, соответственно), уменьшилась доля Streptococcus viridans (1,7% и 4,1%, соответственно), что, во многом, определило особенности клинической картины ИЭ.Наблюдалось нарастание степени активности инфекционно-токсического процесса, о чем свидетельствовали фебрильная (34,71%) и гектическая (37,19%) лихорадка с ознобом и профузным потом (66,7%), выраженный лейкоцитоз (60,3%)(р<0,001), ускорение СОЭ (81,5%) (p=0,034), спленомегалия (62,9%), абсцессы селезенки (13,2%). Достоверно чаще определялись крупные (62,9%) (p=0,041) и малоорганизованные (83,2%) (p=0,005) вегетации на створках клапанов, абсцессы фиброзного кольца (46,7%) (р<0,001), разрывы створок клапанов и отрыв хорд (40,3%)(p=0,000), фистулы между камерами сердца (16,8%) (p=0,007). В последние годыувеличилось количество больных с поражением митрального (с 18,3% до 33,1%)(p=0,030) или трикуспидального (с 14,2% до 23,1%) клапанов.
В 75,2% случаев диагностированы нарушения ритма и проводимости (p=0,045), в 65,3% - ТЭ, в 48,8%- иммунокомплексные осложнения, 19,8% больных нуждалось в длительномнахождении в реанимационном отделении (p=0,013). Большинство пациентов поступало в стационар с СН II (37,2%) или III (44,6%) ФК. Современный ИЭ характеризовался уменьшением общей (с 33,9% до 26,7%) и госпитальной (с 23,1% до17,5%) летальности. Максимальная смертность приходилась на первые две неделипребывания в стационаре (10,8%) и была обусловлена септическим процессом(32,1%) или возникшими на его фоне менингоэнцефалитом (17,9%), тяжелой недостаточностью кровообращения (10,7%), ТЭЛА (10,7%).По сравнению с данными периода сравнения с 57,5% до 47,1% уменьшилосьчисло больных ПИЭ. При первичной форме заболевания большинство обследованных (88,9%) были моложе 60 лет, в 6 раз чаще, чем при ВИЭ источником инфекцииявлялось внутривенное применение наркотических препаратов (32,5%) (p<0,001),в 3 раза чаще - гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки (15,4%)(p=0,032).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
