Диссертация (1139557), страница 38
Текст из файла (страница 38)
При вторичной - была максимальнойпри умеренных лейкоцитозе (1131,78±497,13 пг/мл), анемии (393,99±116,49 пг/мл),тромбоцитопении (428,82±106,97пг/мл) и исходно низкой при лейкоцитозе более20*109/л (133,12±104,40 пг/мл), анемии менее 80 г/л (108,33±58,12 пг/мл) и тромбоцитопении менее 100*109/л (134,85±60,30 пг/мл).Повышенный уровень VEGF в I группе выявлялся при ТЭ (912,54±177,24пг/мл) и иммунокомплексных (886,03±200,11 пг/мл) осложнениях.
При этом наличию нарушений ритма или изменений ST-Т на ЭКГ соответствовало исходно меньшее содержание маркера, чем при их отсутствии (649,16±130,52 пг/мл,659,48±144,52 пг/мл и 924,42±205,45 пг/мл, соответственно).259У пациентов с СН IV ФК уровень VEGF был в 2 раза ниже (444,34±330,39пг/мл), чем при СН II ФК (991,94±236,26 пг/мл). Наблюдалась обратная корреляционная зависимость между количеством протеина и длиной (r=-0,354) (р=0,083) илишириной (r=-0,397) (р=0,049) ЛП.Во II группе максимальные значения VEGF соответствовали эмболии сосудов селезенки (881,59±543,86 пг/мл) или головного мозга (841,66±147,62 пг/мл).Минимальные - множественным ТЭ (86,79±36,15 пг/мл) или иммунокомплекснымосложнениям (138,31±37,11 пг/мл).
Так же, как при ПИЭ, более низкое содержаниепротеина зарегистрировано при нарушениях ритма и проводимости (467,16±133,90пг/мл), СН IV ФК (296,07±88,07 пг/мл).В обеих группах величина VEGF была больше у инъекционных наркоманов(890,25±257,67 пг/мл и 759,88±281,99) и существенно не изменялась при злоупотреблении алкоголем (381,91±111,29 пг/мл и 372,74±177,09 пг/мл, соответственно).При ПИЭ исходно низкий уровень маркера (170,04±80,05 пг/мл) отмечался унаиболее тяжелых больных, умерших в раннем послеоперационном периоде.
У пациентов, погибших в поздние сроки госпитализации, показатель составлял956,51±91,45 пг/мл, у умерших после выписки из стационара - 1187,01±364,07пг/мл. При ВИЭ низкие значения VEGF отмечались у больных, погибших в первые(138,31±70,31 пг/мл) или последующие (117,68±62,22 пг/мл) недели госпитализации. Повышение уровня маркера до 815,40±456,33 пг/мл являлось предикторомсмерти в отдаленном периоде.Через 3 недели терапии положительная динамика VEGF, в среднем, на246,13±103,46 пг/мл, наблюдалась у половины (56,3%), нормализация - у четверти(25,0%) больных ПИЭ. В группе сравнения снижение концентрации протеина, всреднем, на 181,73±170,65 пг/мл отмечалось у 75,0%, нормализация - у 41,7% выживших.Сохранение исходных или возрастание показателей маркера соответствовалилейкоцитозу более 20х109/л - 705,94± 486,45 пг/мл и 928,88±407,58 пг/мл, p=0,011,нейтрофилезу более 90% - 776,19± 416,19 пг/мл и 780,61±324,10 пг/мл, лимфопении– 807,47± 307,01 пг/мл и 670,96±273,95 пг/мл, соответственно.260Снижение уровня VEGF наблюдалось у пациентов ПИЭ с нарушениямиритма (486,68±103,89 пг/мл), депрессией сегмента ST и изменением зубца Т на ЭКГ(450,12±116,81 пг/мл), СН II (706,42 ±194,88 пг/мл) или III (469,41 ±70,52 пг/мл)ФК.
СН IV ФК характеризовалась нарастанием величины маркера до 705,94±486,45 пг/мл.В группе сравнения рецидивирующие нарушения ритма и проводимости, иммунокомплексные осложнения сопровождались увеличением уровня VEGF до536,92±147,58 пг/мл и 400,14±152,05 пг/мл, соответственно, однако показателиоставались ниже, чем у остальных пациентов (729,02±312,02 пг/мл и 656,54±236,88пг/мл, соответственно).
Аналогично ПИЭ, при СН II и III ФК наблюдалась положительная, при СН IV ФК – отрицательная динамика протеина.По-прежнему, прогностическое значение имели как высокие, так и низкиезначения пептида. У пациентов I группы, нуждавшихся в срочном оперативном лечении и погибших в ближайшем послеоперационном периоде, величина маркерасоставляла 194,13±62,04 пг/мл, у неоперированных больных, умерших в стационаре - 705,94±486,45 пг/мл. Нарастание концентрации VEGF во II группе(697,98±236,88 пг/мл) также являлось предиктором смерти в госпитальном периоде.Через 6 месяцев наблюдения нормализация уровня VEGF встречалась у 70,0%выживших с ПИЭ и всех больных с ВИЭ.
Более высокие значения пептида регистрировались при сохраняющейся активности ИЭ и выраженной клапанной регургитации.Таким образом, в госпитальном периоде ИЭ значительную диагностическуюценность в оценке динамики течения и контроля эффективности антибактериальной терапии представляют СРБ, ИЛ-6, ФНОα и VEGF. Наиболее высокие показатели маркеров регистрируются при ПИЭ, максимальной активности инфекционнотоксического процесса, наличии осложнений, у наркоманов и/или ростеStaphylococcus spp. Максимальные значения отражают прогрессирование СН и высокий риск летального исхода. Однако у наиболее тяжелых больных, нуждающихся261в лечении в условиях реанимационного отделения, погибших впоследствии, определяются исходно низкие значения ФНОα и VEGF, что может свидетельствовать онеадекватном ответе на инфекционный агент.
Нарастание уровней маркеров илисохранение низких показателей в динамике явилось прогностически неблагоприятным фактором, соответствующим тяжелому и осложненному течению заболевания.Одним из наиболее активно изучаемых в настоящее время биомаркеровгенерализации инфекционного процесса является РСТ [202, 204, 246]. При системном воспалении под воздействием эндотоксина, РСТ достаточно быстро синтезируется клетками всех паренхиматозных тканей организма больного и в отличиеот СРБ, не реагирует на стерильное воспаление или вирусную инфекцию.
Эта особенность позволяет использовать его в качестве ценного биомаркера для раннейдиагностики сепсиса и локальных бактериальных инфекций. Продолжает обсуждаться вопрос о диагностической значимости РСТ при ИЭ [34, 184, 248].Повышение концентрации РСТ при поступлении наблюдалось у 72,2% больных ПИЭ и 60,4% пациентов ВИЭ и составило, в среднем, 1,35±0,36 нг/мл и0,66±0,30 нг/мл, соответственно (норма - ≤0,05 нг/мл).В обеих группах отмечалась корреляционная зависимость между величиноймаркера и показателями активности инфекционного процесса: лихорадкой((r=0,303) (р=0,034) и (r=0,315) (р=0,037), нейтрофилезом ((r=0,332) (р=0,026) и(r=0,348) (р=0,018)), спленомегалией ((r=0,307) (р=0,048) и (r=0,326) (р=0,029)).Максимальная концентрация протеина зарегистрирована при ИЭ, вызванном S.
aureus (1,97±0,68 нг/мл и 3,43±2,04 нг/мл, р=0,019, соответственно). Высокие значения PCT наблюдались у пациентов ПИЭ при высевании коагулазонегативных стафилококков (2,42±1,78 нг/мл) (p=0,039), минимальные – E. faecalis (0,06±0,01нг/мл) или E. faecium. (0,09±0,04 нг/мл). Отрицательная гемокультура сопровождалась возрастанием уровня маркера до 0,94±0,40 нг/мл при ПИЭ и до 0,77±0,31 нг/млпри ВИЭ, что указывало на бактериальную природу воспаления и впоследствииподтверждалось положительными результатами бактериологического исследования.262Повышение величины РСТ наблюдалось у большинства пациентов с нарушениями ритма и проводимости (2,62±1,00 нг/мл, p=0,022 и 1,01±0,48 нг/мл), СН IIIIV ФК (2,04±0,80 нг/мл и 2,33±2,11 нг/мл, соответственно).При ВИЭ концентрация РСТ у наркоманов была в 3 раза ниже (0,65±0,62нг/мл), чем при ПИЭ (2,07±0,74 нг/мл).
У пациентов, злоупотребляющих алкоголем, показатели были сопоставимы в обеих группах (1,64±0,62 нг/мл и 1,93±1,83нг/мл, соответственно).Более высокий уровень маркера регистрировался при тяжелом, требующимнахождения в условиях реанимации, течении ПИЭ (1,78±0,48 нг/мл) и ВИЭ(2,26±1,28 нг/мл) (р=0,004), максимальный (12,90 нг/мл) - у больных ВИЭ, погибших в первые недели госпитализации.Через 3 недели терапии снижение концентрации РСТ, в среднем, на 1,21±0,39 нг/мл, отмечалось у 77,4% (p=0,004), нормализация - у 25% обследованныхс ПИЭ. При ВИЭ наблюдалась достоверно менее выраженная динамика маркера(р=0,047), при этом показатель чаще достигал нормальных значений (в 40,7% случаев).Наиболее высокие концентрации РСТ соответствовали фебрильной лихорадке (1,02±0,72 нг/мл и 1,54±1,14 нг/мл), лейкоцитозу (0,95±0,54 нг/мл, p=0,031 и1,15±0,64 нг/мл, р<0,001), анемии (0,77±0,37 нг/мл, p=0,050 и 0,62±0,24 нг/мл,р=0,022), бактериемии S.
aureus (1,20±0,73 нг/мл и 1,85±1,09 нг/мл, р=0,042).Максимальные показатели наблюдались при повторной ТЭ легочной артерии(1,00±0,55 нг/мл), полиорганной эмболии (1,30±0,33 нг/мл), геморрагическом васкулите (4,09±1,09 нг/мл). Аналогично ПИЭ, при ВИЭ повышенный уровень протеина соответствовал ТЭ (1,18±0,91 нг/мл) и иммунокомплексным (1,24±1,06 нг/мл)осложнениям.В обеих группах высокие значения РСТ встречались при наличии нарушенийритма и проводимости (1,14±0,73 нг/мл и 0,90±0,75 нг/мл), прогрессирующей СН(2,77±2,69 нг/мл и 1,69±1,60 нг/мл).263У больных, погибших в госпитальном периоде, величина РСТ в 83 раза превышала нормальные показатели при ПИЭ (4,13±3,02 нг/мл) и в 134 раза при ВИЭ(6,68±6,21 нг/мл).Через 6 месяцев наблюдения нормализация маркера отмечалась у всех выживших, что соответствовало клиническому благополучию в этот период.При бактериальной инфекции активную роль в развитии и локализации воспалительного процесса играет фагоцитоз.
В последнее время, для клиническойпрактики стал доступен новый биомаркер активности и состоятельности фагоцитоза – PSP, однако результаты изучения его возможностей в отношении диагностики ИЭ единичны и имеют небольшую доказательную базу [2, 22].Мы исследовали уровень PSP у 60 пациентов: его повышение наблюдалось увсех больных ПИЭ и 82,8% пациентов ВИЭ. In от концентрации маркера составил6,82±0,16 (915,98 пг/мл) и 6,62±0,17 (749,94 пг/мл), соответственно (норма≤300пг/мл).Более высокие значения протеина определялись при фебрильной лихорадке(804,32 пг/мл, р=0,044 и 1012,32 пг/мл), нейтрофилезе (1274,11 пг/мл, р=0,033 и1002,25 пг/мл), спленомегалии (1043,15 пг/мл, р=0,025 и 985,40 пг/мл). УвеличениеPSP отмечалось при высевании S. aureus (1096,63 пг/мл и 2540,20 пг/мл), коагулазонегативных стафилококков (1465,57 пг/мл, p=0,049 и 920,54 пг/мл), E. faecalis(844, 57 пг/мл и 1211,97 пг/мл).Значительное повышение уровня маркера наблюдалось при ТЭ (1096,63пг/мл и 1032,77 пг/мл, р=0,050), иммунокомплексных (1202,25 пг/мл и 1118,79пг/мл, р=0,033) и внутрисердечных (1366,49 пг/мл и 1737,15 пг/мл, р=0,050) осложнениях.У всех пациентов с нарушениями ритма или изменениями ST-T на ЭКГ показатели пептида превышали 550,04 пг/мл.Максимальные значения в обеих группах зарегистрированы при тяжелой,медленно регрессирующей СН (2100,65 пг/мл и 1436,55 пг/мл), длительном пребывании в реанимационном отделении (1388,25 пг/мл и 1808,04 пг/мл, р=0,001).264Высокие, в 1,7 раза больше при ВИЭ (1130,03 пг/мл), чем при ПИЭ (671,83пг/мл) концентрации PSP отмечались у пациентов, злоупотребляющих алкоголем.У инъекционных наркоманов в I группе показатели составляли 1130,03 пг/мл, во II– были в 3 раза меньше и существенно не отличались от нормальных значений(354,25 пг/мл).У пациентов, погибших в первые 2 недели госпитализации, уровень PSP приПИЭ составил 2059,05 пг/мл, при ВИЭ - 6310,69 пг/мл.Через 3 недели терапии положительная динамика показателя отмечалась более, чем у половины выживших (в 69,6% и 57,1% случаев, соответственно).
Приэтом у всех пациентов с ПИЭ и 82,1% наблюдавшихся с ВИЭ сохранялись повышенные концентрации маркера.Нарастание PSP на фоне лечения коррелировало с рецидивирующим течением лихорадки ((r=0,879) (р=0,009) и (r=0,411) (р=0,030)), лейкоцитозом и нейтрофилезом ((r=0,514) (р=0,012) и (r=0,409) (р=0,031)), лимфопенией ((r=-0,494)(р=0,017) и (r=-0,353) (р=0,046)).В 3 раза более высокие значения маркера регистрировались при наличиивнутрисердечных абсцессов (925,19 пг/мл и 1032,77 пг/мл), абсцессов селезенки(899,24 пг/мл и 1187,97 пг/мл), рецидивирующей ТЭ (828,82 пг/мл и 1002,25 пг/мл).Увеличение концентрации PSP выявлялось у 47,8% больных ПИЭ и 83,3%больных ВИЭ с повторными эпизодами нарушений ритма, и было в 2 раза большепри вторичной форме заболевания (2465,13 пг/мл и 1118,79 пг/мл, соответственно).Прогрессирование СН соответствовало стойкому увеличению концентрациипротеина, более выраженному при ВИЭ (4491,76 пг/мл), чем при ПИЭ (1118,79пг/мл).У пациентов, погибших в стационаре, концентрация маркера в 7 раз превышала нормальные значения при ПИЭ (2252,96 пг/мл) и в 30 раз – при ВИЭ (8955,29пг/мл).Через 6 месяцев наблюдения повышенные значения PSP регистрировались у28,6% пациентов ПИЭ и 22,2% больных ВИЭ и сочетались с высокими провоспалительными маркерами.265Таким образом, определение РСТ и PSP позволяет верифицировать бактериальную природу воспалительного процесса.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
