Диссертация (1139557), страница 37
Текст из файла (страница 37)
Лихорадка более 39℃ сопровождалась нарастанием величины цитокинадо 27,50±1,61 пг/мл. При ВИЭ наиболее высокие значения ФНОα также отражалиактивность инфекционно-токсического воспаления и составляли при фебрильной ипродолжительной лихорадке 25,30±7,13 пг/мл и 26,54±5,32 пг/мл, соответственно,крупных вегетациях - 31,10±18,24 пг/мл, спленомегалии -25,45±7,28 пг/мл.254В обеих группах при высевании коагулазонегативных стафилококков уровень ФНОα составлял 30,56±3,86 пг/мл и 24,71±3,01 пг/мл, S. aureus – 26,47±2,10пг/мл и 24,22±3,55 пг/мл, соответственно, что в 4-5 раз превышало нормальные значения.
При энтерококковой этиологии заболевания при ПИЭ показатели цитокинабыли сопоставимы (23,37±3,83 пг/мл), а при ВИЭ ниже (18,75±5,63 пг/мл), чем приотрицательной гемокультуре (23,88±2,17 пг/мл и 21,04±1,10 пг/мл, соответственно).У 75,0% (ДИ: 62,2% - 85,0%) больных ПИЭ и 74,1% (ДИ: 57,7% - 86,2%) пациентов ВИЭ с нарушениями ритма и проводимости концентрация маркера превышала 21,0 пг/мл.Максимальные значения ФНОα наблюдались у больных ПИЭ с ТЭ сосудовлегочной артерии (30,30±2,21 пг/мл), селезенки (36,62±3,11 пг/мл), нескольких сосудистых бассейнов (28,82±2,76 пг/мл), у пациентов с ВИЭ только при генерализованном эмболическом синдроме: ТЭ сосудов легочной артерии и головного мозга(30,55±19,02 пг/мл), сосудов легочной артерии и селезенки (34,08±15,74 пг/мл).При ВИЭ СН IV ФК соответствовала более высокая концентрация маркера(25,16±2,73 пг/мл), чем СН I ФК (17,80 пг/мл).У инъекционных наркоманов в обеих группах при поступлении величинаФНОα была больше (29,45±2,05 пг/мл при ПИЭ и 28,68±5,39 пг/мл при ВИЭ), чему остальных пациентов (23,30±1,03 пг/мл, р=0,009 и 23,47±0,97 пг/мл, соответственно).
У больных, злоупотребляющих алкоголем, количество цитокина было существенно ниже (24,45±2,97 пг/мл при ПИЭ и 23,62±2,03 пг/мл при ВИЭ).У 25,0% пациентов ВИЭ, почти в 2 раза чаще, чем в группе сравнения, количество ФНОα было меньше 19 пг/мл. Заболевание характеризовалось тяжелым течением, о чем свидетельствовали многоклапанное поражение (36,4%), внутрисердечные (63,6%), ТЭ и иммунокомплексные (72,7%) осложнения. Смертность составила 54,5%.Прогностически неблагоприятными являлись и высокие значения ФНОα припоступлении.
Уровень маркера, в 4-5 раз превышающий нормальные показатели,при ПИЭ соответствовал неблагоприятному ближайшему прогнозу (29,67±4,33255пг/мл), при ВИЭ-риску смерти в позднем госпитальном периоде (25,18±2,18 пг/мл)или в течение полугода после выписки (27,29±2,18 пг/мл).Через 3 недели терапии снижение уровня ФНОα регистрировалось в обеихгруппах почти у половины наблюдавшихся, при этом у всех сохранялись повышенные концентрации маркера (24,86±1,42 пг/мл и 24,44±1,10 пг/мл, соответственно).Более высокие значения цитокина регистрировались при рецидивах лихорадки (27,31±1,64 пг/мл, р=0,005 и 25,13±1,98 пг/мл, соответственно), нарастаниилейкоцитоза (36,62±4,58 пг/мл и 24,78±3,17 пг/мл, соответственно), лимфопении(25,80±2,01 пг/мл, р=0,040 и 25,26±2,39 пг/мл, р=0,034, соответственно), повторномвысевании стафилококковой флоры (25,59±1,92 пг/мл и 28,00±3,16 пг/мл, соответственно).В обеих группах у больных с рецидивирующими эмболиями, иммунокомплексными осложнениями, нарушениями ритма величина ФНОα в 4 раза превышала нормальные показатели (24,93±1,73 пг/мл и 25,49±1,84 пг/мл, 25,56±2,08пг/мл и 26,07±1,92 пг/мл, 23,40±2,85 пг/мл и 25,39±1,44 пг/мл, соответственно).Отсутствие положительной динамики или повышение уровня маркера нафоне терапии регистрировалось у пациентов ВИЭ с дилатацией ПЖ (r=0,459)(р=0,016), зонами акинезии ЛЖ (r=0,454) (р=0,017).Концентрация цитокина оставалась повышенной у половины больных ПИЭ(50,0%) и почти у всех пациентов ВИЭ (83,3%), длительно находившихся в реанимационном отделении (23,38±3,38 пг/мл и 25,94±2,89 пг/мл, соответственно).При ПИЭ максимальные значения ФНОα зарегистрированы у больных, погибших в стационаре (26,16±12,16 пг/мл), при ВИЭ - умерших в отдаленном периоде (32,33±1,66 пг/мл).Через 6 месяцев наблюдения у половины выживших (57,1%) отмечено снижение уровня ФНОα, более выраженное при ПИЭ.
Нормализации показателя ненаблюдалось ни у одного пациента. В обеих группах высокие показатели цитокинасоответствовали лабораторной ремиссии заболевания, удовлетворительному состоянию больных, половина из которых была прооперирована.256ИЛ-6 является еще одной регуляторной молекулой острой фазы воспаления, способной модулировать иммунный ответ, гемопоэз, стимулировать «прилипание» нейтрофилов к эндотелию капилляров [32].Обнаружено, что высокие уровни ИЛ-6 в сыворотке свидетельствуют о сохраняющейся активности ИЭ и могут быть использованы для оценки эффективности проводимой терапии. При этом большинство авторов указывает на важностьдальнейшего изучения цитокина с целью определения его роли в диагностике, прогнозировании и выборе лечебной тактики при ИЭ, особенно у пациентов с отрицательной гемокультурой [195].Количество ИЛ-6 при поступлении было увеличено у большинства пациентов ПИЭ (80,8%) и ВИЭ (79,3%) и колебалось от 4,03 до 380,00 пг/мл (норма – от 0до 10 пг/мл).
Ввиду выраженной положительной асимметрии распределения маркера также анализировали логарифм его концентрации. Натуральный логарифм (In)от концентрации ИЛ-6 составил 3,60±0,24 (36,60 пг/мл) при ПИЭ и был достоверноменьше при вторичной форме заболевания 2,63±0,40 (13,87 пг/мл) (р=0,049).В I группе наиболее высокое содержание цитокина наблюдалось при лейкоцитозе (66,69 пг/мл), тромбоцитопении (79,04 пг/мл), спленомегалии (43,82 пг/мл),бактериемии S.
aureus (70,10 пг/мл). Во II - отмечалась корреляционная зависимость между уровнем цитокина и показателями нейтрофилов (r=0,403) (р=0,030),лимфоцитов (r=-0,428) (р=0,021), СОЭ (r=0,432) (р=0,019), стафилококковой этиологией заболевания (r=0,221) (р=0,028).Увеличение концентрации ИЛ-6 выявлялось у всех пациентов ПИЭ с интракардиальными абсцессами (97,51 пг/мл), 65,4% больных с ТЭ (56,83 пг/мл)(p=0,003) и 57,7% больных с иммунокомплексными (40,45 пг/мл) осложнениями.Величина маркера была больше при наличии нарушений ритма и проводимости(67,36 пг/мл) (p=0,028), изменений сегмента ST и зубца T на ЭКГ (75,94 пг/мл)(p=0,014), СН IV ФК (69,41 пг/мл). Осложненное течение ВИЭ также характеризовалось нарастанием уровня ИЛ-6, однако оно было менее значимым.257Наблюдалась высокая концентрация цитокина у наркоманов (61,56 пг/мл,p=0,029 при ПИЭ и 17,81 пг/мл при ВИЭ). При злоупотреблении алкоголем количество маркера было ниже (20,29 пг/мл и 13,20 пг/мл, соответственно).Максимальные концентрации ИЛ-6 отмечались у больных ПИЭ, длительнонаходившихся в реанимационном отделении (63,43 пг/мл) (p=0,050) и погибших встационаре (104,58 пг/мл) и у пациентов ВИЭ, умерших в госпитальном периоде(38,47 пг/мл).Через 3 недели терапии у 64,7% больных ПИЭ и 52,4% наблюдавшихся сВИЭ регистрировалось снижение уровня маркера, в среднем, на 1,88 пг/мл и 1,01пг/мл.
Среднее количество цитокина составило 24,78 пг/мл и 10,70 пг/мл, соответственно.Сохранение высоких показателей ИЛ-6 соответствовало длительной лихорадке (37,71 пг/мл и 28,22 пг/мл, р=0,019), выраженному нейтрофилезу (57,97 пг/мли 66,69 пг/мл, р=0,002), спленомегалии (43,38 пг/мл и 20,70 пг/мл), бактериемииStaphylococcus spp. (38,47 пг/мл, p=0,006 и 40,87 пг/мл).Концентрация ИЛ-6 превышала норму у больных ПИЭ с ТЭ (25,79 пг/мл) ииммунокомплексными (27,38 пг/мл) осложнениями, нарушениями ритма (30,26пг/мл), изменениями сегмента ST и зубца T на ЭКГ (29,96 пг/мл). Наиболее значимое повышение уровня маркера при ВИЭ выявлялось при наличии ТЭ осложнений(43,38 пг/мл, p=0,050), повторных эпизодов мерцательной аритмии (32,46 пг/мл),ЖЭ и ЖТ (20,90 пг/мл).Прогрессирование СН сопровождалось увеличением количества ИЛ-6, болеевыраженным при ВИЭ (до 54,05 пг/мл), чем при ПИЭ (до 30,26 пг/мл).Незначительная положительная динамика маркера регистрировалась унаиболее тяжелых (39,65 пг/мл и 66,02 пг/мл) и погибших в стационаре больных(35,87 пг/мл и 130,32 пг/мл).
Максимальное содержание цитокина отмечалосьтакже у пациентов ПИЭ, умерших в отдаленном периоде (32,14 пг/мл).Через 6 месяцев наблюдения средняя концентрация ИЛ-6 сохранялась в пределах нормальных значений и составила 9,30 пг/м и 7,54 пг/мл, соответственно. В258обеих группах повышенные уровни цитокина соответствовали активному инфекционному процессу.Одним из важнейших аспектов патогенеза и клиники ангиогенного сепсиса иИЭ является нарушение структуры и функции эндотелия. При этих заболеванияхон предстает в роли первоочередного органа мишени, поскольку участвует в регуляции сосудистого тонуса, гемостаза, иммунного ответа, миграции клеток крови всосудистую стенку, синтезе факторов воспаления и их ингибиторов, осуществляетбарьерные функции [181, 245].Важным медиатором воспаления и эндотелиальной дисфункции является VEGF, который представляет собой гликопротеин, продуцируемый эндотелиальными и легочными эпителиальными клетками, а также лейкоцитами и тромбоцитами [83, 87, 181], однако его исследование при ИЭ не проводилось.В нашей работе средние показатели VEGF при ПИЭ были в 1,5 раза больше(803,31±129,24 пг/мл), чем при ВИЭ (522,33±104,88 пг/мл) (норма – до 246 пг/мл).При первичной форме заболевания более высокая концентрация маркера соответствовалагектическойлихорадке(891,43±174,07пг/мл),лейкоцитозу(857,92±147,99 пг/мл), тромбоцитопении (1477,40±772,88 пг/мл), энтерококковойэтиологии заболевания (1041,53±550,03 мг/л).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
