Автореферат (1139556)
Текст из файла
На правах рукописиТАЗИНАСЕРАФИМА ЯКОВЛЕВНАМАРКЕРЫ ВОСПАЛЕНИЯ, ПОВРЕЖДЕНИЯ И ДИСФУНКЦИИМИОКАРДА У БОЛЬНЫХ С ИНФЕКЦИОННЫМ ЭНДОКАРДИТОМ, ИХДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ14.01.04 – внутренние болезниАвторефератдиссертации на соискание ученой степенидоктора медицинских наукМосква – 2019Работа выполнена в ФГАОУ ВО Первый Московский государственныймедицинский университет имени И. М.
Сеченова Минздрава России(Сеченовский Университет)Научный консультант:доктор медицинских наук, профессорФедорова Татьяна АлексеевнаОфициальные оппоненты:Тюрин Владимир Петрович, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ«Национальный медико-хирургический центр имени Н.И.
Пирогова» МинздраваРоссии, кафедра внутренних болезней ИУВ, заведующий кафедрой;Барт Борис Яковлевич, доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВО«Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Минздрава России, профессор кафедры поликлинической терапии;ПоповДмитрийАлександрович,доктормедицинскихнаук,ФГБУ«Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистойхирургии им.
А.Н. Бакулева» Минздрава России, руководитель лабораторииклинической микробиологии и антимикробной терапииВедущаяорганизация:ФГБОУВО«НовосибирскийГосударственныйМедицинский Университет» Минздрава РоссииЗащита состоится «___» _______2019 года в ____ ч. на заседании диссертационногосовета Д.208.040.13 при ФГАОУ ВО Первый Московский государственныймедицинский университет имени И. М. Сеченова Минздрава России (СеченовскийУниверситет) по адресу: 119991, г. Москва, улица Трубецкая д. 8, стр. 2.Диссертация доступна для ознакомления в ЦНМБ ФГАОУ ВО Первый Московскийгосударственный медицинский университет им. И.
М. Сеченова Минздрава России(Сеченовский Университет) по адресу: 119034, Москва, Зубовский бульвар, 37/1 ина сайте https://sechenov.ru/.Автореферат разослан «____» ________________2019 годаУченый секретарь диссертационного советад.м.н., профессорДроздов Владимир Николаевич2АктуальностьВ настоящее время инфекционный эндокардит (ИЭ) является одной изсложнейших проблем клинической медицины, значимость которой определятсяростом заболеваемости, поздней диагностикой, плохим прогнозом и высокойлетальностью [Pierce D.
et.al., 2012, Thuny F. et.al., 2012].В Англии с 2008 по 2013 гг. частота ИЭ ежемесячно увеличивалась на 0,11случаев и достигла 35 случаев в месяц на 10 млн. человек [Dayer M.J. et al., 2015].В США ежегодно регистрируется от 10 000 до 15 000 заболевших, в России - более10 000 [Тюрин В.П., 2012, Slipczuk L. et al., 2013].Диагностика ИЭ остается трудной задачей в связи с появлением новых форми полиморфизмом клинической картины. Особенно сложно установить диагноз упожилых пациентов при отсутствии положительных данных бактериологическогоисследованиякрови,наличииложноположительныхилиотрицательныхрезультатов эхокардиографии [Tornos P.
et al., 2011, Ford J.C. et al., 2012]. До 75%больных поступают в стационар с неправильным диагнозом, а частота первичногообнаружения ИЭ во время оперативного вмешательства или на аутопсии, попрежнему, составляет 21-30% [Рыбакова М.Г., 2009, Li L.
et al., 2014]. Все этоспособствует несвоевременному началу адекватного лечения и плохому прогнозу.В зависимости от этиологии уровень летальности составляет от 20 до 40%[Bustamante J. et al., 2014, Zencir C., et al., 2015].На сегодняшний день не вызывает сомнения наличие при ИЭ системнойвоспалительной реакции на бактериальную инфекцию. При генерализацииинфекционного процесса утрачивается изначально защитная функция локальноговоспаления и реализуются механизмы системного повреждения. Наличиемикробных клеток в кровотоке приводит к активации клеток крови, чтосопровождается синтезом и выделением широкого спектра биологически активныхвеществ – эндогенных медиаторов острой фазы воспаления, вызывающихнарушение регуляции или прямое повреждение эндотелия сосудов, повышениепроницаемости капилляров, активацию сосудистого звена гемостаза [CornelissenC.G., 2013, Opal S.M.
et al, 2015]. В то же время, работы, посвященные изучению3уровней ФНОα, ИЛ-6, VEGF, маркеров, подтверждающих бактериальную природувоспаления, немногочисленны, а их данные нередко противоречивы [Tsaganos T.et.al, 2013, Yu C.W. et al, 2013, Müller- Werdan U. et al, 2016]. Между тем выяснениезакономерности динамики этих показателей несомненно важно не только длясвоевременной диагностики, но и контроля течения заболевания, оценкиадекватности терапии.Еще больше трудностей возникает при диагностике миокардиальныхизменений, которые могут приводить к развитию СН при умеренном клапанномпоражении. Клинические проявления дисфункции миокарда сходны с клиническойсимптоматикойИЭ,инструментальныеаизвестныекритериинасегодняшнийдиагностикиявляютсяденьлабораторно-малоспецифичными.Перспективы в решении этой проблемы связаны с определением тропонина I,являющегося высокоспецифичным маркером поражения сердечной мышцы.Отсутствие результатов динамического исследования показателя, сопоставленияего изменений с активностью провоспалительных компонентов и даннымиморфологическогоисследованиямиокарда,обуславливаютнеобходимостьизучения этих аспектов проблемы, что может иметь значение для оценки вкладаизменений миокарда в развитие и прогрессирование СН при ИЭ [Федорова Т.А.
исоавт., 2016, Sakhuja R. et al, 2007].Степень разработанности темы исследованияОдним из наиболее исследованных маркеров активности воспаления при ИЭявляется СРБ, однако, по-прежнему, возникают вопросы о его диагностической ипрогностическойзначимости,возможностииспользованиядляконтроляэффективности проводимой терапии [Гуревич М.А. и соавт., 2006, Yu C.W. et al.,2013]. Противоречивыми остаются данные о роли ФНОα при ИЭ.
Авторыуказывают на увеличение концентрации маркера [Edwards A.M. et al., 2012],сохраняющиеся нормальные показатели [Rawczynska-Englert I. et al., 2000], а такжеразнонаправленные изменения в зависимости от вида возбудителя [Graham J.G. etal, 2013]. Большинство исследователей указывает на важность дальнейшегоизучения ИЛ-6, особенно у пациентов с отрицательной гемокультурой [Müller4Werdan U. et al., 2016]. Важным медиатором воспаления и эндотелиальнойдисфункции является VEGF, однако его исследование при ИЭ не проводилось.Продолжает обсуждаться вопрос о диагностической значимости РСТ и PSP[Беганская Л.А. и соавт., 2017, Pantelidou I.M. et.al., 2015]. Отсутствуют данные ороли факторов воспаления в развитии повреждения и дисфункции миокарда приИЭ.
Имеются противоречивые сведения о характере динамики hsTnI на фонетерапии, его диагностическом и прогностическом значении [Snipsøyr M.G. et al,2016].Цель работы – повышение эффективности диагностики и лечения ИЭ путемиспользования комплекса маркеров воспаления (hsСРБ, ФНОα, ИЛ-6, VEGF),бактериальной инфекции (PCT, PSP), повреждения и дисфункции миокарда (hsTnI,NT-pro-BNP).Задачи исследования1.На основании ретроспективного и проспективного анализа клинико-лабораторных и инструментальных данных у больных ИЭ, госпитализированных в1997-2004 гг. и 2008-2015 гг. установить закономерности современного теченияИЭ.2.Изучить особенности заболевания при ПИЭ и ВИЭ.3.Определить динамику концентрации СРБ, ФНОα, ИЛ-6 и VEGF в различныхгруппах больных ИЭ в госпитальном и послегоспитальном периодах.4.Оценить диагностическое значение РСТ и PSP у больных ИЭ.5.Изучить особенности динамики hsTnI в различных группах больных ИЭ.6.Сравнить клинико-лабораторные и морфо-функциональные показатели убольных с различным уровнем NT-pro-BNP.7.Изучить морфологические изменения миокарда у больных ИЭ на основанииданных световой и электронной микроскопии.8.Выявить связь концентрации маркеров воспаления и бактериальнойинфекции с лабораторными показателями повреждения, дисфункции миокарда, егоморфологическими изменениями и гемодинамическими нарушениями при ИЭ.5Научная новизна исследованияВпервые на большом клиническом материале представлены результатыкомплексного клинико-лабораторного, инструментального и морфологическогоисследования, позволившие определить диагностическое и прогностическоезначение маркеров воспаления, повреждения и дисфункции миокарда, а также ихроль в патогенезе сердечной недостаточности у больных ИЭ.Впервые в России изучена полугодовая динамика воспалительных цитокинов(СРБ, ФНОα, ИЛ-6) и медиатора воспаления VEGF, оценена возможность ихиспользования для диагностики, мониторирования течения и эффективноститерапии у больных с различными вариантами ИЭ.Впервые на Российской популяции больных ИЭ установлено повышениеконцентрации hsTnI, что свидетельствует о вовлечении в патологический процессмиокарда и подтверждается морфологическими изменениями сердечной мышцы своспалением, дистрофией, повреждением кардиомиоцитов.
Установлена прямаякорреляционная связь уровня hsTnI с концентрацией маркеров воспаления, NT-proBNP, морфо-функциональными показателями миокарда, функциональным классомсердечной недостаточности.Впервые,наоснованиивыявленныхвзаимоотношенийизучаемыхпоказателей, разработана концепция участия провоспалительных факторов, и,прежде всего, ИЛ-6 и ФНОα, оказывающего цитотоксическое действие, впатогенезенарушенийгемодинамикиипрогрессированиисердечнойнедостаточности у больных ИЭ.Теоретическая и практическая значимость работыУстановлены особенности современного течения ИЭ, знание которыхнеобходимо для своевременного выявления болезни и адекватной лечебнойтактики.Динамическое исследование содержания СРБ, ФНОα, ИЛ-6 и VEGF убольных ИЭ может быть использовано для оценки активности воспалительногопроцесса, диагностики осложнений, позволяет объективизировать эффективность6антибактериальной терапии, своевременно провести ее коррекцию и/или направитьбольного на хирургическое лечение.Определение концентрации PSP расширяет возможности верификациибактериальной инфекции при лихорадке неясного генеза и является важнымкритерием в комплексной диагностике и оценке тяжести течения ИЭ.Определение уровня hsTnI может быть использовано в комплексной оценкетяжести инфекционно-токсического процесса, повреждения миокарда и прогноза убольных ИЭ.Основные положения диссертации, выносимые на защиту1.
Последнее десятилетие характеризуется ростом частоты ИЭ у пожилыхпациентов (на 9,7%), увеличением доли медицинских вмешательств (на 7,7%),инъекционной наркомании (на 10,8%) среди источников инфекции. Отмечаетсянарастание высоковирулентной (в 2 раза, p=0,034) и смешанной флоры (в 5 раз,p=0,018), увеличение частоты поражения митрального (на 14,8%, p=0,030) итрикуспидального (на 8,9%) клапанов, нарушений ритма и проводимости (на23,5%, p=0,045), тромбоэмболий, в т.ч. в систему легочной артерии (на 17,8%).2. Комплексное динамическое исследование факторов воспаления (СРБ, ФНОα,ИЛ-6,VEGF)позволяетсвоевременноинфекционно-воспалительногопроцесса,выявитьиоценитьдиагностироватьактивностьосложнения,объективизировать эффективность проводимой терапии.3.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
