Автореферат (1139556), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Концентрация показателей была выше у пациентов с NT-pro-BNPболее 250 пг/мл и сохраняющейся лихорадкой, лейкоцитозом, увеличением СОЭ,повторной бактериемией S. aureus. III группа характеризовалась высокимизначениями hsСРБ, ФНОα и ИЛ-6 при рецидивирующих нарушениях ритма(65,27±12,57 мг/л, р=0,027; 38,32±4,08 пг/мл; 31,82 пг/мл) и/или изменениях ST-Тна ЭКГ (66,39±31,26 мг/л, р=0,050; 25,09±1,54 пг/мл; 28,50 пг/мл). В то же время, у80% больных с аритмией регистрировались низкие концентрации VEGF (от106,46±35,21 пг/мл до 309,22 ±89,73 пг/мл). Прогрессирование СН сопровождалосьнарастанием величины hsСРБ до 75,00±15,69 мг/л, ИЛ-6 до 46,06 пг/мл, VEGF до767,73 ±270,73 пг/мл. Отсутствие положительной динамики ФНОα наблюдалось упациентов с дилатацией правого (r=0,361) (р=0,016) или левого (r=0,377) (р=0,013)желудочков, зонами акинезии ЛЖ (r=0,413) (р=0,005).
Сохранение высоких иливозрастаниепоказателейhsСРБ,ИЛ-6,VEGFсвидетельствовалоонеблагоприятном ближайшем (144,45±42,53 мг/л, 68,03 пг/мл, 936,62±363,44 пг/мл)или отдаленном (68,81±19,25 мг/л, 32,79 пг/мл, 875,36±274,37пг/мл) прогнозе,32ФНОα – о риске смерти после выписки из стационара (30,28±7,99 пг/мл). У 3больных, умерших в дальнейшем, сохранялся исходно низкий уровень VEGF(156,21±76,31пг/мл).Концентрация PSP при поступлении была повышена у всех пациентов с NTpro-BNP более 250 пг/мл (1022,50 пг/мл), в 1,4 раза чаще, чем PCT (71,8%,1,15±0,28 нг/мл).
В группе сравнения –в 64,3% и 63,2% случаев, соответственно ибыла в 2 раза меньше (432,68 пг/мл, р=0,001 и 0,41±0,14 нг/мл). III группахарактеризовалась корреляционной зависимостью показателей с лихорадкой,лейкоцитозом, лимфопенией, во IV группе взаимосвязь была не достоверной. Упациентов с СН более высокая концентрация PSP (1450,99 пг/мл, р=0,010) и PCT(2,23±0,66 нг/мл, p=0,002) зарегистрирована при стафилококковой этиологиизаболевания, PCT - при высевании нескольких возбудителей (S.
aureus и E. faecium(2,30±0,62 нг/мл) или Acinetobacter lwoffi (3,00±1,92 нг/мл). Максимальныепоказатели отмечались в III группе при наличии нарушений ритма (1261,43 пг/мли 1,65±0,53 нг/мл, p=0,050), изменений ST-Т на ЭКГ (1274,11 пг/мл, р=0,020 и1,41±0,47 нг/мл), СН IV ФК (2020, 12 пг/мл и 1,95±0,58 нг/мл). Стойкое повышениеуровня маркеров соответствовало длительному пребыванию в реанимационномотделении (1408,10 пг/мл, р=0,025 и 1,85±0,56 нг/мл, р=0,049) и неблагоприятномупрогнозу (2298,47 пг/мл и 2,80±1,63 нг/мл).Через 3 недели антибактериальной терапии снижение концентрации PSP иPCT наблюдалось у 64,1% и 56,5%, нормализация у 2,6% и 21,3% больных с NTpro-BNP более 250 пг/мл. В группе сравнения нормализация показателейвыявлялась значительно чаще (41,7%, p=0,004 и 83,3%).
У пациентов с СНколичествомаркеровкоррелировалосрецидивирующейлихорадкой,нейтрофилезом, величиной СОЭ, повторной стафилококковой бактериемией.Более высокие уровни PSP и PCT наблюдались у больных III группы с ТЭ (0,9±0,43нг/мл и 1261,43 пг/мл, р=0,039) и иммунокомплексными (1,21±0,64 нг/мл, р=0,014и 1422,26 пг/мл, р=0,007) осложнениями. При наличии сочетанных аритмийконцентрация PSP достигала 3071,74 пг/мл, PCT – 0,6±0,31 нг/мл, что в 10-12 разпревышало нормальные показатели.
Нарастание уровня PSP (2591,52 пг/мл,33р=0,001) соответствовало СН IV ФК. Сохранение максимального количествамаркеров (4491,76 пг/мл и 5,41±3,11 нг/мл) свидетельствовало о высоком рискелетального исхода в госпитальном периоде (р=0,001 и р=0,045).Через 6 месяцев наблюдения нормализация уровней СРБ, ИЛ-6, PSP и PCTотмечалась у 41,7%, 42,9%, 70%, 81,8% пациентов с СН, реже, чем в группесравнения (88,9%, 87,5%, 100%, 100%, соответственно).
Концентрация ФНОαоставалась повышенной в обеих группах (20,96±1,75 пг/мл и 20,20±0,72 пг/мл). Убольшинства выживших сохранялись нормальные значения VEGF (261,22±38,76пг/мл и 128,71±23,20 нг/мл).Сравнение групп показало, что у пациентов с СН регистрируются болеевысокие показатели маркеров воспаления и бактериальной инфекции припоступлении и их медленная положительная динамика. Сохранение или нарастаниена фоне антибактериальной терапии концентраций СРБ, ИЛ-6 и PSP, отсутствие винфекционно-токсической фазе повышения ФНОα выше 19 пг/мл, VEGF выше 250нг/мл или сочетание высоких уровней ФНОα с низкими значениями VEGF являетсяпрогностически неблагоприятным фактором и соответствует высокой активностибактериальной инфекции, прогрессированию осложнений, поражению миокарда сразвитием СН.Уровень hsTnI при поступлении был повышен у 70,7% больных с СН исоставил ln=3,52±0,25 (33,78 пг/мл) (норма-12 пг/мл).
В группе сравненияувеличение количества маркера наблюдалось в 3 раза реже (у 21,4% больных),средние значения оставались в пределах нормы (7,77 пг/мл) (p=0,002), значимойвзаимосвязи с признаками, характеризующими ИЭ получено не было.У пациентов с СН высокое содержание hsTnI наблюдалось при лейкоцитозе(65,37 пг/мл), нейтрофилезе (40,85 пг/мл), тромбоцитопении (81,45 пг/мл),высеванииStaphylococcusspp.(40,45пг/мл),ТЭ(34,47пг/мл)ииммунокомплексных (35,87 пг/мл) осложнениях. Максимальные значениявыявлялись при пароксизмальной форме ФП (102,51пг/мл; ln=4,63±0,07), сложныхнарушениях ритма (85,63 пг/мл; ln=4,45±0,78), сочетании нарушений ритма ипроводимости (2670,44 пг/мл; ln=7,89).
Уровень hsTnI коррелировал с размерами34ЛЖ (r=0,340) (р=0,030), длиной (r=0,363), (р=0,020) и шириной ЛП (r=0,492),(р=0,001). Концентрация маркера при СН III-IV ФК достоверно превышалапоказатели при СН I ФК (49,90 пг/мл и 14,01 пг/мл, соответственно) (р=0,021).Максимальные величины hsTnI (347,23 пг/мл) свидетельствовали о высоком рискелетального исхода в первые недели госпитализации.Через 3 недели терапии у 64,1% больных с СН сохранялись повышенныеконцентрации hsTnI (26,84 пг/мл).
Установлена взаимосвязь показателя сдинамикой нейтрофилов (r=0,363) (р=0,023), лимфоцитов (r=-0,310) (р=0,050), СОЭ(r=0,308) (р=0,050). Менее выраженное снижение hsTnI отмечалось при сочетанииваскулита, нефрита и миокардита (287,15 пг/мл). Концентрация протеина была в 35 раз выше нормы у пациентов с пароксизмами ЖТ (45,60 пг/мл), ФП (39,65 пг/мл),сложными нарушениями ритма и проводимости (59,14 пг/мл).
Сохранение высокихконцентраций маркера соответствовало нарастанию дилатации ЛЖ (r=0,385)(р=0,015), длины (r=0,615) (р<0,001) и ширины (r=0,593) (р<0,001) ЛП. Достоверноболее высокие значения hsTnI регистрировались при СН IV ФК (68,72 пг/мл)(р=0,013), длительном нахождении в реанимации (52,46 пг/мл) (р=0,041).Сохранение повышенных концентраций маркера соответствовало высокому рискувнутрибольничной летальности (44,70 пг/мл).Через 6 месяцев наблюдения снижение hsTnI, в среднем, на 3,13 пг/мл(p=0,001) отмечалось у 85,7%, нормализация – у 64,3% выживших. Максимальныезначения выявлялись у пожилых больных с тяжелым течением ИЭ (18,36 пг/мл).Такимобразом,hsTnIявляетсявысокочувствительныммаркеромповреждения миокарда при ИЭ.
Максимальные показатели протеина определяютсяу пациентов с NT-pro-BNP более 250 пг/мл и значительной активностьюинфекционно-токсических проявлений, тяжелым и осложненным течениемзаболевания. Клинико-лабораторные взаимосвязи подтверждаются даннымипроведенного морфологического исследования.Морфологические изменения миокарда при инфекционном эндокардитеПри световой микроскопии в миокарде отмечались дистрофическиепроцессы и значительное повреждение кардиомиоцитов в виде контрактурных35изменений,миоцитолизиса,деформациидиссоциациимышечных волоконгематоксилиномиэозиномнакардиомиоцитов,фонеконтрактурныеотекастромы.измененияволнообразнойПриимелиокраскевидяркоэозинофильных участков в саркоплазме кардиомиоцитов (рис.8).
Миоцитолизиспроявлялся участками просветления саркоплазмы разной степени выраженности, атакже зонами перинуклеарных просветлений в виде светлого ободка вокругклеточных ядер - гало. На поперечных и продольных срезах в цитоплазме такжебыли видны дистрофические изменения и пикноз ядер (рис.9).Наультраструктурномуровнеопределялисьотексаркоплазмы,преципитация белкового материала, выраженные деструктивные изменениямиофибрилл и митохондрий (рис.10) вплоть до полной гибели клетки в процессемиолиза (рис.11).Наблюдалось поражение сосудов различного калибра. В микрососудахопределялисьвоспалительныеизмененияввиденабуханияэндотелия,пролиферации перицитов, плазматического пропитывания и утолщения стенок,отека периваскулярного пространства (рис.12).
В венах вместе с набуханием иклеточной инфильтрацией выявлялась деструкция стенки. В артериях отмечалисьутолщение стенки, пролиферация клеточных элементов и плазматизация крови(рис.13).Рисунок 8 КонтрактурныеРисунок 9 Миоцитолиз иповреждения кардиомиоцитов.дистрофические изменения ядерОкраска гематоксилином иА-растворение саркоплазмы. В - пикнозэозином х 200ядер. Окраска гематоксилином и36эозином Х 400Рисунок 10 Резко выраженный отекРисунок 11 Гибель клетки всаркоплазмы и интерстициальногопроцессе миолизапространства.
Деструкция митохондрийКМ-кардиомиоцит, Я – ядро, Мф – миофибриллы, Мт – митохондрии,ИП – интерстициальное пространствоРисунок 12 МикрососудыРисунок 13 Васкулиты А-деструкцияА - пролиферация перицитов истенки вены. В-утолщение стенкиутолщение стенок. В –артерии. С- очаговаяпериваскулярный отек. Окраскапериваскулярная инфильтрациягематоксилином и эозином Х 400стромы. Окраска по ван Гизону х 400Световая микроскопия позволила верифицировать экссудативные формыинфекционных миокардитов. В строме миокарда определялись как небольшиеочаговые скопления клеток воспаления, так и диффузная инфильтрация,преимущественнополиморфноядернымилейкоцитами,деструкциякардиомиоцитов и очаговые изменения некротического характера (рис.14).37Завершающим этапом экссудативного воспаления являлся гнойный миокардит,характеризующийся диффузным пропитыванием стромы сегментоядернымилейкоцитами или формированием различных видов абсцессов.
Как правило, этобыли множественные абсцессы небольших размеров. В исходе дистрофических ивоспалительных процессов в миокарде происходило замещение функциональнойклеточной массы элементами соединительнотканного ряда. Процесс начинался ссужения сосудов и периваскулярного фиброза. В дальнейшем наблюдалосьочаговое и диффузное разрастание фиброзной ткани с постепенным замещениемкардиомиоцитов. В отдельных случаях наблюдались множественные мелкие очагифиброзав видеволокнистых эозинофильных лентовидных образований,располагающихся по ходу мышечных волокон, повторяя их архитектонику.
Ихтинкториальные свойства характеризовались окрашиванием по ван Гизону в яркокрасный цвет (рис.15).Рисунок 14 Воспалительно-клеточныйРисунок 15 «Футлярный»инфильтрат в миокарде. А-диффузнаясклероз. Окраска по ванинфильтрация стромы миокарда клеткамиГизону х100воспаления, В-деструкциякардиомиоцитов, С- мелкие очаги некроза.Окраска гематоксилином и эозином х200Подобный фиброз следует трактовать как результат внутриклеточногозамещенияпогибшихкардиомиоцитовколлагеном.разновидность фиброза как «футлярный склероз».38МыобозначилиэтуКомплексное исследование маркеров воспаления, бактериальной инфекции,повреждения и дисфункции миокардаПри поступлении отмечалось увеличение всех изучаемых показателей. ПриПИЭ наблюдались достоверные корреляционные связи между ИЛ-6 и СРБ(r=0,673) (р<0,001), ФНОα и PSP (r=0,678) (р<0,001), PSP и РСТ (r=0,849) (р<0,001),ИЛ-6 и hsTnI (r=0,413) (р=0,036), PСТ и hsTnI (r=0,633) (р=0,001). При ВИЭустановлена корреляционная зависимость уровней СРБ и ИЛ-6 (r=0,582) (р=0,001),СРБ и PSP (r=0,542) (р=0,002) РСТ и hsTnI (r=0,895) (р<0,001), PSP и hsTnI (r=0,707)(р<0,001).Через 3 недели терапии наблюдалось снижение активности инфекционнотоксического синдрома, более выраженное для ПИЭ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
