Автореферат (1139556), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Сочетанное определение биомаркеров вкомплексном исследовании при подозрении на ИЭ существенно расширяетвозможности верификации бактериальной природы воспалительного процесса,особенно при отрицательной гемокультуре и трудностях интерпретации ЭХОКГданных.Через 6 месяцев наблюдения отмечалось снижение уровня СРБ у 94,5%(p<0,001), ФНОα у 57,1%, VEGF у 95%, ИЛ-6 у всех пациентов, нормализация РСТи PSP у большинства выживших, что свидетельствовало об отсутствии активногобактериального воспаления в этот период.В связи с высокой частотой выявления СН у больных ИЭ определяликонцентрацию маркера повреждения миокарда.Уровень hsTnI при поступлении у п ац иен то в ПИЭ был увеличен в 2раза реже (38,5%) и был достоверно ниже (In=2,49±0,25; 12,06 пг/мл) (p=0,030), чемприВИЭ(75,9%),(In=3,72±0,30,41,68пг/мл)(норма-12пг/мл).ВИЭхарактеризовался корреляционной зависимостью показателя с нейтрофилезом(r=0,414) (р=0,026) и лимфопенией (r=-0,380) (р=0,042), увеличением количестваhsTnI при высевании S.
aureus (75,94 пг/мл) или коагулазонегативныхстафилококков (95,58 пг/мл). При ПИЭ статистически значимой связи споказателями активности инфекционного процесса отмечено не было. В обеихгруппах более высокие концентрации маркера отмечались у пациентов снарушениями ритма (21,33 пг/мл, р=0,047 при ПИЭ и 45,15 пг/мл при ВИЭ),изменениями ST-T на ЭКГ (пациенты с ИМ в исследование не включались) (30,57пг/мл, р=0,002 и 47,46 пг/мл, соответственно), СН IV ФК (31,19 пг/мл при ПИЭ и2779,04 пг/мл при ВИЭ). В I группе максимальные значения hsTnI определялись приналичии интракардиальных абсцессов (60,95 пг/мл), во II - при повторной ТЭЛА(1635,98 пг/мл), сочетании нефрита, васкулита и миокардита (2670,44 пг/м). Уинъекционных наркоманов при поступлении отмечались нормальные показателиhsTnI (10,07 пг/мл и 9,78 пг/мл, соответственно), что можно связать с отсутствиемпоражения миокарда в связи с коротким догоспитальным периодом инепродолжительным действием воспалительных цитокинов.
Наиболее высокиеуровнимаркеразарегистрированыубольныхВИЭ,нуждающихсявреанимационных мероприятиях (116,75 пг/м) (p=0,029) и погибших в первые 2недели госпитализации (2440,60 пг/мл). При ПИЭ эти показатели былисущественно ниже (19,11 пг/мл и 44,70 пг/мл, соответственно).Через 3 недели терапии концентрация hsTnI сохранялась повышенной у67,9% больных ВИЭ, в 2 раза чаще, чем при ПИЭ (36,0%) и была достоверно выше,чем в группе сравнения (35,52 пг/мл и 8,85 пг/мл, соответственно) (p=0,001).Отсутствие положительной динамики коррелировало с рецидивами лихорадки (Iгруппа-(r=0,442) (р=0,024), II группа-(r=0,445) (р=0,018)), повышением уровнянейтрофилов ((r=0,451) (р=0,024) и (r=0,409) (р=0,031)), СОЭ ((r=0,402) (р=0,046) и(r=0,514) (р=0,005)). При выявлении нарушений ритма показатели маркера были в2,7 раза выше при ВИЭ (39,65 пг/мл), чем при ПИЭ (14,58 пг/мл).
Уровни hsTnIбыли повышены у 88,2% больных ВИЭ с повторными изменениями ST-Т на ЭКГ(35,52 пг/мл), в 1,3 раза чаще и в 2 раза больше, чем в группе сравнения (66,7%,17,99 пг/мл). Нарастание СН на I ФК соответствовало достоверному увеличениюконцентрации маркера на 1,99 пг/мл (p=0,005). При СН IV ФК величина протеинабыла в 2,5 раза больше при вторичной (117,92 пг/мл), чем при первичной форме(46,52 пг/мл) заболевания. У больных, находившихся в реанимации, уровень hsTnIбыл выше (17,99 пг/мл при ПИЭ и 107,77 пг/мл при ВИЭ), чем у менее тяжелыхпациентов (24,53 пг/мл и 5,47 пг/мл, соответственно) (р=0,026), (p=0,032).Максимальные показатели (239,85 пг/мл) наблюдались у больных ВИЭ, умершихна фоне активного воспаления и нарастающей СН.28Через 6 месяцев наблюдения в обеих группах отмечалось достоверноеснижение уровня маркера (p=0,046) и (p=0,003), соответственно.
Нормализацияпоказателя наблюдалась у всех выживших с ПИЭ и половины с ВИЭ, что позволяетсвязать повышение концентрации hsTnI в инфекционно-токсической фазезаболевания с воспалительным процессом, обусловленным повреждающимвлиянием провоспалительных цитокинов на миокард (рис.6).Рисунок 6 Динамика In(hsTnI) при ИЭ Рисунок 7 Характеристика больных сразличным уровнем NT-pro-BNPТаким образом, изменения сердечной мышцы закономерны для большинствабольных ИЭ. Высокие показатели hsTnI свидетельствуют о повреждении миокарда,характерны для больных ИЭ с высокими ФК СН, нарушениями ритма ипроводимости.Сравнительная характеристика больных с различным уровнемNT-pro-BNPМыпроанализировалиособенноститечениязаболевания,атакжелабораторные маркеры воспаления, бактериальной инфекции и повреждениямиокарда в 2-х группах больных с различным уровнем NT-pro-BNP (NT-pro-BNPболее 250 пг/мл - III группа, NT-pro-BNP менее 250 пг/мл - IV группа).В III группе преобладали мужчины (64,9%).
Практически с одинаковойчастотой наблюдались больные моложе (47,3%) и старше (52,7%) 50 лет.Длительность догоспитального периода в 1,5 раза (67,12±9,29 дней) превышалапоказатели в группе сравнения (43,79±12,44 дней). В 2 раза чаще больныепоступали в реанимационное отделение (21,6% и 10,5%, соответственно). СН29выявляли у всех пациентов, злоупотребляющих алкоголем и у 24,3% больных,использующих наркотические препараты.
С одинаковой частотой встречалисьПИЭ и ВИЭ (50%). В 2 раза чаще, чем в IV группе (NT-pro-BNP менее 250 пг/мл),ВИЭ развивался на фоне атеросклеротического поражения клапанов (18,9% и10,5%, соответственно), в 4 раза реже на фоне двустворчатого аортального клапана(2,7% и 10,5%, соответственно). При поступлении у большинства обследованныхотмечались признаки активности инфекционного процесса: лихорадка (95,9%) сфебрильными показателями в 40,5% случаев, лейкоцитоз (60,8%), лимфопения(73%), увеличение СОЭ (81,1%), спленомегалия (62,9%).
Среди выявленныхвозбудителей преобладали группы стафилококка (35,1%) и энтерококка (12,2%). В1,5 раза чаще, чем в группе сравнения встречалось поражение аортального (23% и15%, соответственно) клапана, в 4,5 раза чаще - двух клапанов (24,3% и 5,3%,соответственно), в 2 раза чаще визуализировались крупные вегетации (72,7% и38,9%, соответственно). В 78,4% случаев (p=0,026) диагностированы нарушенияритмаипроводимостиОтличительнойсособенностьюпреобладаниемгруппытяжелыхявлялисьТЭ(39,2%)(p=0,019).(81,1%)(p=0,018)ииммунокомплексные (51,45%) осложнения.
Отмечалась более высокая частотаэмболических инсультов (10,8% и 0%, соответственно), множественных ТЭ (28,4%и 5,3%, соответственно) (p=0,043), иммунокомплексных изменений несколькихорганов (20,3% и 5,3%, соответственно). Преобладала СН III-IV ФК (63,5%)(p=0,037). Достоверно чаще пациенты погибали в ранние сроки заболевания(24,3%), чем в отдаленный период – (10,8%) (p=0,050).В IV группе большинство пациентов (68,4%) были моложе 50 лет.Достоверно чаще, чем в III группе ИЭ был выявлен на догоспитальном этапе (42,1%и 18,9%, соответственно) (p=0,048). Лейкоцитоз (47,4%), лимфопения (36,8%),повышение СОЭ (31,6%) наблюдались менее чем у половины больных.
Вмикробиологической структуре заболевания с равной частотой встречались S.aureus, Str. viridans и Str. pneumonia (10,5%). Со значительным улучшениемвыписаны из стационара 68,4% обследованных. В 2 раза чаще, чем в группе30сравнения (52,6% и 21,6%, соответственно) пациенты успешно прооперированы.Летальных исходов не было.Через 3 недели терапии у большинства больных в обеих группах (89%)нормализовалась температура, выявлено достоверное снижение уровня лейкоцитов(p=0,001и р=0,003), нарастание числа тромбоцитов (р<0,001) и лимфоцитов(p=0,040 и р=0,001). III группа характеризовалась прогрессирующей дилатациейЛП (на 0,94±0,60 мм.) и ЛЖ (на 1,09±0,45 мм.) (p=0,018).Через 6 месяцев наблюдения у большинства больных отсутствовали признакиактивности инфекционного процесса.
Отрицательная динамика лабораторных иЭХОКГ показателей в III группе предшествовала неблагоприятному прогнозу(рис.7).При поступлении повышение уровней hsСРБ и ФНОα отмечалось у всехобследованных с NT-pro-BNP более 250 пг/мл, ИЛ-6 - у 85,4%, VEGF - у 65%больных.Средниеконцентрациимаркеровсоставили68,27±7,04мг/л,25,22±0,91пг/мл, 27,38 пг/мл и 678,62±102,24 пг/мл, соответственно, что было в 1,53 раза больше, чем в группе сравнения.
Максимальные значения показателей, в 1020 раз превышающие норму, наблюдались у пациентов с СН при фебрильнойлихорадке,лейкоцитозе,лимфопении,повышенииСОЭ,положительнойгемокультуре. В обеих группах высокие показатели hsСРБ (76,10±9,34 мг/л и92,16±17,83 мг/л, p=0,003), ФНОα (25,78±1,29 пг/мл и 24,79±1,93 пг/мл) и ИЛ-6(38,86пг/мли18,54пг/мл,соответственно)соответствовалиТЭииммунокомплексным (74,76±9,21 мг/л и 74,20±21,29 мг/л; 26,38±1,45пг/мл и24,99±2,13 пг/мл; 27,66 пг/мл и 12,86 пг/мл, соответственно) осложнениям. IIIгруппа характеризовалась увеличением уровня hsСРБ (274,81±75,11 мг/л) и ИЛ-6(69,41 пг/мл) у пациентов с сочетанными нарушениями ритма и проводимости.Изменения VEGF при осложненном течении ИЭ носили разнонаправленныйхарактер.
Наиболее высокие концентрации маркера регистрировались у пациентовс NT-pro-BNP более 250 пг/мл при ТЭ селезенки с развитием инфарктов(1415,79±1089,47 пг/мл) и абсцессов (889,21±338,75 пг/мл), иммунокомплексномнефрите(965,66±212,49пг/мл);минимальные31–приполиорганномТЭ(289,60±95,06 пг/мл) и иммунокомплексном (138,31±72,31 пг/мл) поражении.Обратная корреляционная зависимость отмечалась между количеством VEGF инарушениями ритма (r=-0,292) (р=0,050), изменениями ST-Т на ЭКГ (r=-0,317)(р=0,046). При СН IV ФК уровень маркера был в 2 раза ниже (433,14±293,72 пг/мл),чем при СН II ФК (988,50±211,49 пг/мл). Максимальные значения hsСРБ, ФНОα иИЛ-6 наблюдались у наиболее тяжелых и погибших в позднем госпитальномпериоде больных (99,78±23,28 мг/л, 28,25±3,92 пг/мл и 63,43 пг/мл).
Низкийуровень ФНОα при поступлении (менее 19 пг/мл) соответствовал крайне тяжеломутечению заболевания и летальному исходу в 45,4% случаев. Более половиныпациентов с концентрацией VEGF менее 250 пг/мл или более 1000 пг/мл,нуждались в реанимационном лечении и погибли в дальнейшем.Через 3 недели антибактериальной терапии среднее содержание маркеровуменьшилось в обеих группах, однако нормализация hsСРБ отсутствовала у 90,8%больных III группы и 89,5% пациентов IV группы, ФНОα - у всех обследованных,ИЛ-6 - в 82,4% и 63,6% случаев, VEGF- в 66,7% и 71,4% наблюдений,соответственно.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
