Автореферат (1139556), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Уровень hsTnI и NT-pro-BNPуменьшался при ПИЭ и возрастал при ВИЭ.Через 6 месяцев на фоне дальнейшей положительной динамики изучаемыхпоказателей у больных ВИЭ отмечен подъем уровня NT-pro-BNP (рис.16A, B).ABРисунок 16 Динамика уровней факторов воспаления, бактериальнойинфекции, повреждения и дисфункции миокарда при ПИЭ (А) и ВИЭ (В)СН характеризовалась более высокими показателями маркеров припоступлении. Достоверная взаимосвязь наблюдалась между ИЛ-6 и СРБ (r=0,726)(р<0,001), ФНОα и PCT (r=0,246) (р=0,042). Уровень hsTnI коррелировал с ИЛ-6(r=0,470) (р<0,001), РСТ (r=0,499) (р<0,001), РSP (r=0,347) (р=0,003), NT-pro-BNP(r=0,356) (р=0,002) (рис.17).39Через 3 недели терапии у больных с СН выявлялось дальнейшее нарастаниеколичества ИЛ-6, hsTnI и NT-pro-BNP, в IV группе – снижение всех изучаемыхпоказателей.Через 6 месяцев наблюдения уровень маркеров уменьшился в обеих группах,в большей степени у пациентов без недостаточности кровообращения (рис.18).Рисунок 17 Связь уровня hsTnI с факторами воспаления, бактериальнойинфекции и повреждения миокарда у пациентов с СНРисунок 18 Динамика показателей воспаления, бактериальной инфекции,повреждения и дисфункции миокарда при NT-pro-BNP более 250 пг/млРезультаты исследования показали, что ИЭ характеризуется закономернымизменением маркеров воспаления (СРБ, ФНОα, ИЛ-6, VEGF), бактериальнойинфекции (РСТ и PSP) и повреждения миокарда (hsTnI).
Динамическоеисследование показателей расширяет возможности клиницистов в диагностикезаболевания, определении активности инфекционно-воспалительного процесса,лабораторном мониторировании эффективности терапии и оценке прогноза. Вразвитии и прогрессировании СН, возникновении нарушений ритма, прогнозе при40ИЭ наряду с разрушением клапана важное значение имеют воспаление,повреждение и фиброз миокарда, обусловленные многочисленными факторами,среди которых цитотоксический эффект провоспалительных цитокинов играетнемаловажное значение.Выводы1.
Последнее десятилетие характеризуется ростом ВИЭ у пожилых пациентов нафоне атеросклеротического поражения клапанов (на 10,1%, p= 0,031), послеинвазивных медицинских вмешательств (с 11,4 % до 19,1%). При ПИЭ возрослароль наркомании с высокой степенью активности инфекционно-токсическогопроцесса (с 14,0% до 24,8%). Достоверно чаще, чем в предыдущие годывстречаются Staphylococcus aureus (p=0,034) и полимикробные высоковирулентныеассоциации (p=0,018), в 2 раза чаще установлен рост Enterococcus spp., в 3 разауменьшилась доля Str. viridans.2. Чащевстречаютсяпоражениемитрального(на14,8%,p=0,030)илитрикуспидального (на 8,9%) клапанов, крупные и неорганизованные вегетации настворках (на 35,8%, p=0,005), спленомегалия (на 11,2%), тромбоэмболии, в т.ч.
всистему легочной артерии (на 17,8%), сложные нарушения ритма и проводимости(на 23,5%, p=0,045); сердечная недостаточность выявляется у 98,3%. При ПИЭмаксимальная смертность приходится на первые две недели пребывания встационаре (p=0,001) и в 76,9% обусловлена септическим процессом, при ВИЭ - напослегоспитальный период (р=0,025) на фоне прогрессирования сердечнойнедостаточности (в 81,3%).3. Развитие ИЭ характеризуется закономерным изменением маркеров воспаления(hsСРБ, ФНОα, ИЛ-6, VEGF), выраженность и динамика которых, определяютактивностьинфекционно-токсическогосиндрома,течениезаболевания,повреждение миокарда, прогрессирование сердечной недостаточности и прогноззаболевания.4.
hsСРБ и ИЛ-6 являются высокочувствительными маркерами воспаления при ИЭ.Наиболее высокие показатели (в 15-20 раз для hsСРБ и в 4-6 раз для ИЛ-6,41превышающиенорму)определяютсяпри ПИЭ,введениинаркотическихпрепаратов, стафилококковой этиологии заболевания, тяжелом и осложненномтечении, ранней госпитальной летальности. Отчетливая динамика на фонеантибактериальнойтерапиипозволяетиспользоватьэтипоказателидлямониторирования ее эффективности у больных ИЭ.5.
Увеличение ФНОα отмечается у 100%, VEGF – у 64,8% больных ИЭ.Сохраняющиеся исходно высокие показатели цитокинов (26,58±2,19 пг/мл и 815,40±94,42 пг/мл, соответственно) или сочетание высоких уровней ФНОα с низкимизначениямиVEGF(менее250пг/мл)соответствуютпрогрессированиюинфекционного воспаления, осложненному течению заболевания. Исходно низкиепоказатели ФНОα (менее 19 пг/мл), определяются у больных, требующихреанимационных мероприятий; смертность в этой группе составляет 66,7%.6. Определение PSP позволяет диагностировать бактериальное воспаление у всехбольных с ПИЭ, 82,8% пациентов с ВИЭ и является более чувствительнымпоказателем по сравнению с РСТ (67,7%). У больных, погибших в госпитальном ипослегоспитальном периоде, концентрация PSP в 2 раза превысила показателивыживших и составила 1339, 43 пг/мл и 665,14 пг/мл, соответственно (р=0,004).7.
У 58,2% больных ИЭ определяется нарастание уровня hsTnI, более выраженноепри ВИЭ, сохраняющееся у половины пациентов в течение полугодовогонаблюдения и свидетельствующее о прогрессирующем повреждении миокарда.Установлена корреляционная связь концентрации маркера с уровнем NT-pro-BNP(r=0,425) (р=0,004) и клинико-функциональными показателями миокарда (КДО(r=0,419) (р<0,001), КСО (r=0,173) (р=0,007), ФВ (r=-0,402) (р=0,046)). УровеньhsTnI больных, находившихся в реанимационном отделении и погибших вдальнейшем, достоверно превышал показатели выживших (р=0,050).8. Сердечная недостаточность с уровнем NT-pro-BNP более 250 пг/мл определяетсяс одинаковой частотой (50%) у больных с ПИЭ и ВИЭ.
Характеризуется болеевысоким функциональным классом (63,5% III-IV ФК, p=0,037), сложныминарушениями ритма и проводимости (78,4%, p=0,026), множественнымитромбоэмболическимиосложнениями42(28,4%,p=0,043),длительнымреанимационным лечением (36,5%,p=0,043), нарастающими в динамикепоказателями маркеров воспаления (hsСРБ, ФНОα, ИЛ-6), увеличением уровняhsTnI у 70,7% больных (при нормальных показателях в группе сравнения - NT-proBNP менее 250 пг/мл), высокой госпитальной летальностью (35,1%).9. Морфологическое исследование (световая и электронная микроскопия) выявляетпроцессы воспаления в миокарде с инфильтрацией стромы и сосудистой стенкиклеткамивоспаления,абсцедированиеммиокарда,микроциркуляторныминарушениями, повреждением миофибрилл вплоть до полного их разрушения, поляфиброза, липоматоза, множественные очаги «футлярного склероза».10.
Установлена прямая корреляционная связь показателей воспаления смаркерами бактериальной инфекции (СРБ и РСТ (r=0,491) (р<0,001), ИЛ-6 и PSP(r=0,538) (р<0,001), ФНОα и PSP (r=0,291) (р=0,037)), повреждения (СРБ и hsTnI(r=0,269) (р=0,047), ИЛ-6 и hsTnI (r=0,413) (р=0,036)) и дисфункции (ФНОα и NTpro-BNP (r=0,423) (р=0,045), ИЛ-6 и NT-pro-BNP (r=0,985) (р<0,001)) миокарда, чтовыявляет важную роль воспаления в изменениях сердечной мышцы ипрогрессировании недостаточности кровообращения у больных ИЭ.11. В послегоспитальном периоде на фоне клинического благополучия отмечаетсядальнейшее снижение уровней провоспалительных маркеров, PSP и РСТ, болеевыраженноеприПИЭ.ВИЭхарактеризуетсяпостепеннымувеличениемпоказателей NT-pro-BNP, высокой летальностью (81,3%), обусловленной тяжелойсердечной недостаточностью.Практические рекомендации1.При лихорадке неясного генеза, особенно у инъекционных наркоманов,людей пожилого возраста, после медицинских вмешательств, отсутствии эффектастандартной антибактериальной терапии должно проводиться комплексноеклинико-лабораторное и инструментальное исследование для диагностики ИЭ.2.Определение маркеров воспаления (СРБ, ФНОα, ИЛ-6, VEGF) припоступлении,рекомендовановпериоддляиподиагностикизавершенииантибактериальнойинфекционно-воспалительного43терапиипроцесса,уточнения его активности, своевременного выявления осложнений и оценкиэффективности антибактериальной терапии при ИЭ.3.При подозрении на ИЭ или лихорадке неясного генеза рекомендовано,наряду с определением гемокультуры и РСТ, исследование РSР, что повышаетвозможность своевременной верификации бактериальной природы заболевания ипри динамическом контроле помогает в оценке эффективности антибактериальнойтерапии.4.Отсутствиеположительнойдинамикимаркероввоспаленияпридинамическом исследовании свидетельствует о неадекватной антибактериальнойтерапии и требует пересмотра тактики лечения.5.Динамическое определение hsTnI рекомендовано в комплексной оценкетяжести инфекционно-токсического процесса, повреждения миокарда и прогнозапри ИЭ.6.Нарастание концентраций ИЛ-6, hsTnI и NT-pro-BNP в течение 3 недельантибактериальной терапии является дополнительным критерием своевременногооперативного вмешательства, когда протезирование клапана еще может привестик восстановлению гемодинамики и улучшению состояния сердечной мышцы.7.Определение ФНОα, ИЛ-6, РSР, hsTnI и NT-pro-BNP рекомендовановключить в стандартную схему обследования больных ИЭ, что позволит улучшитьдиагностику, мониторирование течения и эффективности терапии.44Список работ, опубликованных по теме диссертации1.Т.А.
Федорова, С.Я. Тазина, Л.И. Алейникова, Т.В. Ким, О.Н. Левина, Н.А.Семененко. Особенностисовременногоинфекционногоэндокардита//Антибиотики и химиотерапия. – 2009. – Т.54. - №3-4. – С.159-161.2.С.Я. Тазина, Т.А. Федорова, Л.И. Алейникова, Т.В. Ким. Инфекционныйэндокардит: особенности первичной формы заболевания//Антибиотики ихимиотерапия. – 2009. – Т.54.
- №3-4. – С.156-157.3.С.Я. Тазина, Т.А. Федорова, В.Н. Яковлев, Л.И. Алейникова, Т.В. Ким, Ю.В.Ильина. Возможности длительной консервативной терапии инфекционногоэндокардита протезированного аортального клапана // Медицина и качество жизни.- 2010. - №1. – С. 17-20.4.С.Я. Тазина, Т.А.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
