Диссертация (1139557), страница 42
Текст из файла (страница 42)
Достоверно более высокие значения hsTnI регистрировались при СНIV ФК (68,72 пг/мл) (р=0,013), длительном нахождении в реанимации (52,46 пг/мл)(р=0,041). Сохранение повышенных концентраций маркера соответствовало высокому риску внутрибольничной летальности (44,70 пг/мл).Через 6 месяцев наблюдения снижение hsTnI, в среднем, на 3,13 пг/мл(p=0,001) отмечалось у 85,7%, нормализация – у 64,3% выживших. Максимальныезначения маркера наблюдались у пожилых больных с тяжелым течением заболевания (18,36 пг/мл).Таким образом, hsTnI является высокочувствительным маркером повреждения миокарда при ИЭ.
Максимальные показатели протеина определяются при NTpro-BNP более 250 пг/мл и значительной активности инфекционно-токсическихпроявлений, нарушениях ритма и проводимости, изменениях сегмент ST-T и зубцаТ на ЭКГ. Повышение концентрации маркера коррелирует с дилатацией полостейсердца, легочной гипертензией и ФК СН.
Отсутствие положительной динамикиhsTnI на фоне терапии является прогностически неблагоприятным признаком, отражающим тяжесть поражения миокарда, прогрессирование СН и высокий риск летального исхода.Наличие выраженных изменений в эндокарде и миокарде при ИЭ подтверждают данные морфологического исследования, полученные с помощью световой и электронной микроскопии.282При световой микроскопии в пристеночном эндокарде встречались очаговые разрастания волокнистой соединительной ткани, в одних участках – незначительные, в других - ярко выраженные с формированием рубца. В глубине створокопределялись участки мукоидного набухания с выраженной диффузной и очаговойклеточной инфильтрацией лимфоцитами, макрофагами, плазматическими клетками, фибробластами и новообразованные сосуды с внутрисосудистым гемолизом.В исходе воспалительного процесса отмечено формирование рубцующейся грануляционной ткани с большим количеством фибробластов и зрелых фиброцитов, появление очагов гиалиноза и/или кальциноза.
Сочетание этих участков с зонами мукоидного набухания свидетельствует о рецидивирующем характере воспалительного процесса. На поверхности клапанов выявлены рыхлые тромботические массыслоистого строения, колонии микробов. Отмечались участки прорастания фиброзной ткани в тромботические массы - морфологический признак организациитромба.В миокарде отмечались дистрофические процессы и значительное повреждение кардиомиоцитов в виде контрактурных изменений, миоцитолизиса, диссоциации кардиомиоцитов, волнообразной деформации мышечных волокон на фонеотека стромы. Контрактурные повреждения в большинстве случаев сочетались сдиссоциацией кардиомиоцитов разной степени выраженности.
Миоцитолиз проявлялся участками просветления саркоплазмы, зонами перинуклеарных просветлений в виде светлого ободка вокруг клеточных ядер – гало, пикнозом ядер. На некоторых этапах в цитоплазме кардиомиоцитов наряду с миоцитолизом можно быловидеть остатки мышечных включений в виде миоглобул, кариолизис (бледные икрупные ядра, цитоплазма с признаками вакуольной дегенерации). По мере прогрессирования процесса происходило разрушение ядра, развивалась гидропическаядегенерация.
Эти явления носили диффузный характер, при этом разные стадии дегенеративных изменений сочетались друг с другом. В более поздних стадиях на месте погибших кардиомиоцитов отмечалось развитие волокнистой соединительнойткани с исходом в очаговый или диффузный кардиосклероз. Процесс фиброзиро-283вания местами сопровождался «замуровыванием» сохранившихся групп кардиомиоцитов, которые претерпевали дистрофические изменения: в большинстве ядеробнаруживался пикноз, в цитоплазме - миоцитолизис. В конечном итоге цитоплазма и ядра кардиомиоцитов подвергались вакуольной и гидропической дегенерации, оставались только очертания клеток. В ряде случаев в миокарде определялось разрастание коллагеновых структур в строме вокруг многочисленных сосудовразного калибра или обнаруживался «свежий» рубец, состоящий в основном изфибробластов и фиброцитов.
Наряду с этим, встречались множественные мелкиеочаги фиброза. Они имели вид волокнистых эозинофильных лентовидных образований, располагающихся по ходу мышечных волокон, повторяя их архитектонику.Подобный фиброз следует трактовать как результат внутриклеточного замещенияпогибших кардиомиоцитов коллагеном. Мы обозначили эту разновидность фиброза как «футлярный склероз». Одним из вариантов патологических изменений являлся очаговый или диффузный липоматоз, который наряду с кардиосклерозом игиалинозом характеризует кардиомиопатию.При ИЭ наблюдаются различные изменения в сосудах. В микрососудах определялись воспалительные изменения в виде клеточной инфильтрации, плазматического пропитывания и утолщения стенок, набухания эндотелия, пролиферации перицитов, отека периваскулярного пространства. В артериях различного калибра отмечались утолщение и фибриноидное набухание стенок, мукоидный отек интимыи клеточная инфильтрация в адвентиции, признаки нарушения гемореологии в видеплазматизации, что сопровождалось периваскулярным отеком и отеком стромы и вцелом расценивалось как проявление артериита.
В венах различного калибра, также, как и в артериях, наблюдалась диффузная инфильтрация стенок за счет клеточной пролиферации разной степени выраженности, плазматизация крови в просвете,иногда с признаками гемолиза, выраженный периваскулярный отек. В исходе перенесенных васкулитов в большинстве случаев встречались сужение просветов сосудов, поля периваскулярного фиброза и выраженного кардиосклероза.284Световая микроскопия позволила верифицировать экссудативные формы инфекционных миокардитов.
Серозные варианты сопровождались скоплением экссудата, расширением сосудов различного калибра, минимальной, в виде единичныхмононуклеарных инфильтратов, клеточной инфильтрацией. При прогрессированиипроцесса в строме появлялись небольшие очаговые скопления клеток воспаления(от элементов мононуклеарного ряда до единичных полиморфноядерных лейкоцитов) и периваскулярные кровоизлияния, в которых среди эритроцитарной массыбыли видны лимфоциты, полиморфно-ядерные лейкоциты, плазматические клеткии макрофаги. Продолжающийся воспалительный процесс способствовал диффузной инфильтрации стромы миокарда, деструкции кардиомиоцитов и очаговым изменениям некротического характера.
Наряду с серозным, выявлялся гнойный миокардит, который характеризовался диффузным пропитыванием стромы сегментоядерными лейкоцитами или формированием различных видов абсцессов. Как правило, это были множественные микроабсцессы без выраженной капсулы, в связи счем часто вызывали очаговый лизис кардиомиоцитов. Вокруг абсцессов можнобыло обнаружить колонии микроорганизмов. В исходе воспалительных процессовв миокарде происходило замещение функциональной клеточной массы элементамисоединительнотканного ряда.Электронно-микроскопическое исследование миокарда выявило выраженную мозаичность изменений, как во всём объёме изученного материала, так ив пределах каждого образца.
Ядра имели признаки маргинации и конденсации хроматина, извитой характер кариолеммы, а в ряде случаев, резкий отёк нуклеоплазмыс начальными признаками кариолизиса, свидетельствующими о деструктивных изменениях. Часто наблюдался разной степени выраженности отек саркоплазмы, нафоне которого изменения клеточных органелл кардиомиоцитов характеризовалисьмозаичностью. Наряду с малоизмененными митохондриями конденсированноготипа встречались митохондрии с выраженными деструктивными изменениями:набуханием, вымыванием матрикса, разрушением крист, группировкой в крупныеконгломераты.
Деградация органелл проявлялась появлением миелиновых фигур,285липидных капель, местами с их трансформацией в гранулы липофусцина, накоплением лизосом, вакуолей. Миофибриллы были разобщены, фрагментированы, с признаками миоцитолизиса. Начальные признаки миоцитолизиса характеризовалисьпоявлением участков просветления в миофибриллах, скоплением отечной жидкости в межфибриллярном пространстве, разобщением миофибрилл. Выраженныепризнаки деструкции миофибрилл характеризовались нарушением их ориентациис деформацией образующих саркомеры линий и дисков вплоть до полного разрушения миофибрилл с формированием бесструктурных гомогенных умеренно осмиофильных масс.
Встречались признаки продольного разволокнения миофибрилл, их обрывы, деформация Z-линий. Кровеносные капилляры характеризовались расширением просвета с преципитацией белковых масс, увеличением проницаемости сосудистой стенки с усилением пиноцитарной активности эндотелиоцитов.При сопоставлении результатов исследования факторов воспаления(СРБ, ФНО-α, ИЛ-6), VEGF, hsTnI и NT-pro-BNP у больных на р а з н ы х э т а па х те ч е н и я И Э отмечалось закономерное увеличение всех изучаемых показателей при поступлении. При ПИЭ концентрации ИЛ-6, СРБ, VEGF, РСТ были существенно выше, а hsTnI и NT-pro-BNP ниже, чем при ВИЭ.
ПИЭ характеризовалсякорреляционной зависимостью между ИЛ-6 и СРБ (r=0,673) (р<0,001), ФНОα и PSP(r=0,678) (р<0,001), PSP и РСТ (r=0,849) (р<0,001), ИЛ-6 и hsTnI (r=0,413) (р=0,036),PСТ и hsTnI (r=0,633) (р=0,001). При ВИЭ также регистрировалась взаимосвязьмежду факторами воспаления: СРБ и ИЛ-6 (r=0,582) (р=0,001); воспаления и бактериальной инфекции: СРБ и РСТ (r=0,551) (р<0,001), СРБ и PSP (r=0,542)(р=0,002); бактериальной инфекции и повреждения миокарда: РСТ и hsTnI(r=0,895) (р<0,001), PSP и hsTnI (r=0,707) (р<0,001).Через 3 недели терапии наблюдалось снижение активности инфекционнотоксического синдрома, более выраженное при ПИЭ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
